Michael B. Buchholz & Horst Kächele: Verirrungen der bundesdeutschen Diskussion - Eine Polemik über die technokratische Umgestaltung der Psychotherapie

Erstveröffentlichung: Psychotherapeutenjournal 2/2019 S.156-162

Zusammenfassung:

Die empirische Therapie-Forschung ermittelt, dass formale Diagnosen (DSM, ICD) wenig relevant für das therapeutische Handeln sind. Sie zeigt uns genau, dass Psychotherapie individualisiert praktiziert wird, dass der Interaktion, insbesondere der Kunst respektlosen Respekts eine erhebliche Rolle zukommt und damit der Person der  Psychotherapeutin, die es fertigbringen muss, intime Themen anzusprechen, ohne intim zu werden. Sie bestätigt, wichtig genug, was jede Psychotherapeutin, egal welcher Richtung, seit Jahren wissen kann und weiß. Doch die Politik tut so, als ob ein technokratisches Modell der Psychotherapie das Non-Plus-Ultra der Zukunft zu werden hätte. Gegen den empirischen Stand der Forschung, die Gespräch, Kontextualisierung, Lebensstil, Alter, persönliche Weltanschauungen – sog. transdiagnostische Variablen – für wesentlicher hält für das, woran Psychotherapeutinnen sich orientieren, als die Diagnose. Die Politik möchte Prüfungs- und Ausbildungsformen der Medizin angleichen – während die Forschung zeigt, dass Medizinalisierung eher Problem als Lösung ist.

Kontextuelles vs. medizinisches Modell

Vor bald 20 Jahren hatte ein US-amerikanischer Forscher (Wampold, 2001) den Wettstreit der therapeutischen Verfahren hinter sich gelassen und andere Vorgehensweisen entwickelt. Er unterschied das „medizinische Modell“ vom „kontextuellen Modell“. Das „medical model“ ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:
a)    Die Patientin (oder Klientin) hat eine Krankheit (ein Problem, eine Beschwerde), deren Symptome als  Zeichen  einer zugrundeliegenden Störung gelesen und in eine diagnostische Taxonomie gruppiert werden.
b)    Die Krankheit wird durch eine psychologische Hypothese erklärt.
c)    Der „Mechanismus“ der Veränderung oder Heilung wird dem speziellen psychotherapeutischen Ansatz zugerechnet und leitet sich aus der Hypothese ab.
d)    Jedem psychotherapeutischen Ansatz eignen spezifische psychotherapeutische Ingredienzien.
e)    Es gibt einen spezifischen Faktor des psychotherapeutischen Ansatzes, der für eine spezielle Störung als wirksam identifiziert und letztlich in einer manualisierten Form beschrieben werden kann.

Das „contextual model“ besteht aus anderen Momenten:
a)    Psychotherapie wird als emotional hochbesetzte Beziehungsform angesehen, die eine hilfesuchende Person vertrauensvoll mit einer professionellen Psychotherapeutin eingeht.
b)    Die Patientin glaubt – und diese Überzeugung bzw. Hoffnung wird nicht zerstört –, dass die Psychotherapeutin tatsächlich hilfreich handelt.
c)    Es gibt eine Art Plan oder Schema, vielleicht sogar einen Mythos, der eine plausible Erklärung für die Probleme liefert, und
d)    schließlich eine Art Ritual oder Prozedur, sie zu bewältigen. Entscheidend sei, dass die Patientin einen Zusammenhang zwischen ihrem Problem und der vorgeschlagenen Behandlung erkennen kann; das wird ihren Glauben an die Hilfe als wichtigen Faktor stärken.
Diese Hintergrundmodelle sieht Wampold auf einem spezifischen Abstraktionsniveau angesiedelt; über einzelnen psychotherapeutischen  Techniken  siedelt  er großflächigere
„Strategien“, darüber „theoretische Ansätze“ und erst auf oberstem Level die genannten meta-theoretischen Hintergrundmodelle an. Um über die Wirksamkeit von Techniken, Strategien oder Theorien mit empirischen Mitteln zu entscheiden, genüge es, entsprechende Studien durchzuführen; um jedoch über Hintergrundmodelle zu entscheiden, muss die gesamte empirische Literatur gesichtet, insbesondere durchgeführte Meta-Analysen zu Rate gezogen und Klarheit darüber geschaffen werden, dass beide Hintergrundmodelle höchst unterschiedliche Voraussagen machen. Sie ist für die derzeitig deutsche Situation von großer Bedeutung. Wampold kommt nämlich zu dem Schluss:

"In this book, the scientific evidence will be presented that shows that psychotherapy is incompatible with the medical model and that conceptualizing psychotherapy in this way distorts the nature of the endeavor. Cast in more urgent tones, the medicalization of psychotherapy might well destroy talk therapy as a beneficial treatment of psychological and social problems. (Wampold, 2001, S. 2)"

Die Prüfung der Hintergrundmodelle gegeneinander erwies sich gerade im Rückblick als kluge Entscheidung eines exzellenten Statistikers, der seine Befunde in der Neuauflage seines Buches (Wampold & Imel, 2015) aufrechterhalten und ausbauen konnte. Psychotherapie nach dem technokratisch-medizinischen Modell aufzufassen, heißt: eine Krankheit definieren, eine spezifische (u. a. biologische) Ursache dafür angeben und spezifische Veränderungsmechanismen definieren.

Psychotherapeutische Forschung wird gesteuert durch Förderprogramme, wie sie etwa vom mächtigen National Institute of Mental Health (NIMH) festgelegt werden; Zeitschriften-Redaktionen schließen sich dem an. Wer „hochrangige“ Forschungen publizieren will, muss sich  an  Vorgaben  wie formalisierte  Diagnosen  (DSM-5  oder ICD-10), Definition der „Intervention“ (etwa durch manualisierte Behandlungsinventare) und schließlich durch definierte Outcome-Kontrollen  (Wampold  &  Imel, S. 10)  halten.  Die  Einsicht  des Philosophen (Gadamer, 1960, S. 387), dass, wer ein Gespräch führen wolle, bereit sein müsse, sich vom Gespräch führen zu lassen, wird verloren; sie wird hier nur als Beispiel für die Schwächung der „humanen“ Seite der Psychotherapie genannt, die Wampold mit dem „contextual model“ mitmeint.

Das „medizinische Modell“ ist im Gegensatz dazu technik-affin. Es unterstützt die kulturelle Idee, dass menschliche Probleme gleichsam „ingenieurwissenschaftlich“ lösbar sein könnten. Demgegenüber wird nun von den empirischen Forschern mit Nachdruck festgehalten:

"The intervention we discuss in this book is still mostly a human conversation— perhaps the ultimate in low technology. Something in the core of human connection and interaction has the power to heal. (Wampold & Imel, 2015, S. 2)"

Menschen suchen die Psychotherapeutin auf, weil Gespräche mit Angehörigen, Ärztinnen, Priester(inne)n, Freundinnen, Lehrerinnen und anderen Alltagshelferinnen nicht mehr weiterführen und sie erwarten ein „klärendes Gespräch“, nicht aber eine „technische Intervention“. Deshalb haben Forschungen gezeigt (Hartmann & Zepf, 2003; Seligman, 1995), dass Hilfesuchende es sehr hoch schätzen, wenn die Helfende sich Zeit nimmt. Wenn die Ärztin am Ende eines Erstkontakts fragt: „Any more problems?“, erzeugt diese im Englischen negativ konnotierte Form („any“) weit weniger klinisch relevante Problem- bzw. Symptomschilderungen, als wenn „Some more problems?“ gefragt wird. Heritage und Robinson (2011) haben das an einer sehr großen Auswertung von ärztlichen Erstgesprächen gezeigt.

Sprechende Medizin war die Leitidee der Einführung der psychosozialen Fächer in die Approbationsordnung der medizinischen Ausbildung Anfang der siebziger Jahre, weil man damals bemerkt hatte, dass in einer nur-technischen Medizin etwas fehlen würde. Dies war eine Kritik an einem ingenieurwissenschaftlichen Modell der Medizin wie sie der Nestor der psychosomatischen Medizin, Thure von Uexküll, ausformuliert hatte (von Uexküll & Wesiack, 1988). Ein solches Denken und Behandeln würde aus der Medizin einen eher als „ingenieurwissenschaftlich“ zu bezeichnenden Betrieb machen, was manche an ihr heute schon kritisieren. Das würde nicht nur der Psychotherapie (welcher Wampolds Anliegen gilt), sondern der Medizin insgesamt schaden. Wampolds Kritik ist deshalb richtig, aber sein „medical model“ wäre richtiger als „technisches Modell“ zu bezeichnen. Man darf dem  Bemühen vieler Medizinerinnen hier nicht Unrecht tun.

Die neuere Geschichte der Psychosomatik zeigt, dass die Einführung des Subjekts in die (psychosomatische) Medizin eine riesige Errungenschaft war, die jetzt für die Psychotherapie von Wampold empirisch voll bestätigt wird. Conclusio: Ein technisches Modell der Medizin zerstört nicht nur die stets gesprächsbasierte Psychotherapie („will destroy talk therapy“, formuliert Wampold (2001, S. 2)), verdrängt das Gespräch nicht nur weiter als konstitutiven Bestandteil aus der Psychologie, sondern auch aus der Medizin.

An dieser Entdeckung kam auch die Verhaltenstherapie (VT) nicht vorbei. In ihren Lehrbüchern finden sich inzwischen vielerlei Hinweise auf „Übertragung“ und „Widerstand“, nur eines von vielen möglichen Beispielen:

"As in other therapies, the behaviour therapist may be faced with phenomena such as resistance and transference. (Emmelkamp, Vedel, & Kamphuis, 2007, S. 65)"

Diese Phänomene sind fraglos solche des  Gesprächs;  mit  ihnen umgehen zu können, kann nicht durch „technische“ Kompetenz ersetzt werden, sondern durch die Kunst der professionellen Gesprächsführung. Aus deutschen Lehrbüchern könnte man dazu weit mehr noch zitieren. Die Herkunft dieser Konzepte wird von verhaltenstherapeutischen Autorinnen dabei so wenig genannt wie die von „zirkulären“ oder „hypothetischen“ Fragen aus der systemischen Therapietradition. Von einer gewissen „Geschichtsvergessenheit“ zu sprechen (Strauß, 2019) ist eher Schönrednerei für das, was man, oft einfach stillschweigend, aus älterer Terminologie und Tradition übernommen hat. Wenn die VT im Wettrennen zwischen den einzelnen Verfahren gut abschneidet, so drängt sich die Vermutung auf, dann deshalb, weil sie sich manches von den psychodynamischen Traditionen angeeignet hat. Sie ist dabei durchaus auf interessante Phänomene des Gesprächs gestoßen, hat aber diese Traditionen abgebrochen. Deshalb …

… ein kurzer Blick zurück

Es gab eine Zeit, da machte man auch in der VT die Entdeckung von Kontext und Konversation. Der 1921 geborene  Aaron T.  Beck hatte eine psychoanalytische Ausbildung 1958   in Philadelphia abgeschlossen. Er wandte sich von der Psychoanalyse ab und gilt als Gründervater der „kognitiven Wende“ in der Verhaltenstherapie und entwickelte neue Behandlungstechniken durchaus in Anlehnung an Zeitgenossen wie Albert Ellis oder George Kelly. Seine intellektuelle Statur war beeindruckend, er förderte die wissenschaftliche Evaluation seiner Verfahren. Eine Beobachtung fiel auf: Obwohl er ähnliche Techniken (v. a. „thought stopping“) einsetzte wie Albert Ellis, etwa in der Behandlung von Sucht- oder Depressionskranken, überraschten unterschiedliche Evaluationen. Beide hatten verschiedene kommunikative Stile. Woolfolk (2015, S. 49) spricht davon, dass die Nachfolger die neue kognitiv ausgerichtete „talking cure“ hoch schätzten gegenüber den älteren Techniken des Konditionierens, wie sie Wolpe noch benutzt habe. Die Folgerung, dass diese „Techniken“ als abhängige Variable der Kommunikation angesehen werden mussten, wurde jedoch nur sehr versteckt gezogen (s. u.).

Die vom National Institute of Mental Health (NIMH) initiierte erste große randomisierte empirische Studie (Elkin et al., 1989) zeigte, dass die Effekte der Depressionsbehandlung nicht dadurch zustande kämen, dass die Kognitionen der Patientinnen „technisch“ modifiziert worden waren. Auch Medikamente (Paroxetin) affizierten in der gleichen Weise die angewandten Messskalen; Veränderungen können demnach nicht auf die eingesetzten CBT- oder IPT-Techniken zurückgeführt werden, wenn man sie auch mit anderen Mitteln – wenn auch insgesamt nur schwach – erreichen kann.

War es also eher das rhetorische Geschick von Persönlichkeiten wie Aaron T. Beck? Die Einbettung von harten „Techniken“ in eine softe, kommunikative Umwelt? Bei manchen Psychotherapeutinnen kam es zu erwünschten Effekten – freilich schon in Sitzungen, bevor die eigentlichen „Techniken“ überhaupt angewandt worden waren. Das wurde überrascht als „rapid change phenomenon“ (Ilardi & Craighead, 1994) beschrieben. Andere Untersuchungen (Jacobson et al., 1996) bestätigten Zweifel an den „Techniken“. Was als deren Ursache angesehen wurde, zeigte sich im Titel einer weiteren Untersuchung der Gruppe von Neil Jacobson: „Returning to contextual roots“ (Jacobson, Martell & Dimidjan, 2001).

Die Rolle der kommunikativen Umwelt zeigten weitere Studien (Castonguay et al., 1996). Sie beobachteten, wie Psychotherapeutinnen unter Stress gerieten, wenn ihre Patientinnen vorgeschlagene Techniken nicht anwenden wollten, sich vielmehr zurückzogen und so die therapeutische Allianz in Gefahr geriet. Psychotherapeutinnen fassten dies als Ausdruck der gestörten Gedankenwelt ihrer Patientinnen auf, die dann mit den gleichen Techniken angegangen wurden. So entstanden kommunikative „repeated cycles” (Castonguay et al., 1996, S. 502). Gemeint ist, was Psychoanalytikerinnen als kollusive Verstrickung der Psychotherapeutin mit dem Widerstand kennen. Kontext und „repeated cycles“  sind Phänomene der psychotherapeutischen Konversation, sie lassen sich nicht in Begriffen von „Störung“ und „Intervention“ beschreiben.

Konversation, Kontext und „repeated cycles“ stellten  sich als wesentliche Faktoren heraus, deren professionelle Handhabung maßgeblich über den Erfolg einer Behandlung entschied. Die Wirkung einzelner Techniken war von Konversation abhängig. Alles geschieht durch – Konversation. Deren Handhabung ist demnach eine alles entscheidende Komponente professioneller Kompetenz. Freilich, die unvermeidliche Komplexität von teils unstrukturierten, teils emotionalen Dialogen stellt eine enorme Herausforderung für jene Wissenschaftlerinnen dar, die wissen wollen, was es denn  an der „Konversation“ genau ist, das zu Verbesserungen in psychischen Zuständen, zur Abnahme von Stress und zur Erholung von ernsten seelischen Gesundheitsproblemen führt
– während andere Gesprächsformen das offenbar nicht erreichen.

Jene  hier  genannten  Verhaltenstherapeutinnen,   die   gerade zu  überrascht  auf  „Konversation“  und  „Kontext“   stießen, gaben diese Forschungsrichtung nicht etwa aus eigenen Motivierungen auf, sondern weil sich  die  Politik  der  finanziellen  Förderung  von  Forschung  durch  das  einflussreiche  NIMH  Ende  der  1990er  Jahre  änderte  –  maßgeblich   unter dem besonderen Einfluss der Pharma-Industrie, wie kürzlich gezeigt wurde (Woolfolk, 2015). Erhebliche akademische Auseinandersetzungen folgten,  etwa  über  die  Frage,  ob  nun  die Person der Psychotherapeutin oder das Verfahren / die Methode einflussreich  und  hilfreich  sei  (vgl.  zusammenfassend Buchholz & Gödde, 2012) und sie wurde klar zugunsten der ersteren Position  entschieden.  „The  therapist  matters“  hatte  es  auch  zuvor  schon  gelautet  (Luborsky  et  al.,  1997).  Bei Wampold und Imel (2015, S. 158f.) kann man Entsprechendes nachlesen.

Das ganze medizinische Modell geriet ins Wanken. Thomas Insel (Insel, 2012), selbst Psychiater, Neurowissenschaftler und prominent durch seine Forschungen über Vasopressin und Oxytocin, war Direktor des NIMH und beauftragte (wie Woolfolk 2015 berichtet) seine Mitarbeiter, die Literatur über Wirksamkeit der Pharmaka bei schweren Depressionen und anderen Störungen zu sichten. Der Rückblick auf fünf Jahrzehnte psychopharmakologischer Forschung in der Psychiatrie ergab, dass diese lange Zeit keine „reductions in morbidity or mortality for people with serious mental illness, including relatively common disorders such as depression, bipolar disorder, and schizophrenia“ erbracht hatte (Insel, 2012, S. 1). Das waren ernüchternde Beurteilungen, Thomas Insel verließ 2015 das NIMH.

Die Idee, Psychotherapie als „technische Intervention“ aufzufassen, hatte empirisch an Stand verloren. Wichtig hingegen schien zu werden, was der Verhaltenstherapeut Dirk Revenstorf einmal in einer Diskussion formulierte:  Es  komme mehr darauf an, welche Person eine Krankheit habe als, welche Krankheit eine Person habe. Das hatte vor ihm auch schon Sir William Osler (1906) formuliert: „It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease a patient has”. So jedenfalls zitieren Norcross und Wampold (2018, S. 3) diesen Gründungsvater der amerikanischen Medizin in einer  Arbeit,  die  sie  für  die Task Force on Evidence-Based Relationships and Responsiveness der American Psychological Association (APA) angefertigt haben. In dieser Arbeit fällt ein wichtiger  Baustein des  „medizinischen  Modells“  in  der  Psychotherapie,  die Diagnose.

Wiederum wurden in einem metaanalytischen Design sämtliche Studien hinsichtlich Ergebnissen und klinischer Praxis gesichtet, die sich mit der Funktion sog. transdiagnostischer Charakteristika eines Patienten befasst haben; damit sind Bindungsstil, kulturelle und weltanschauliche Orientierungen, Ethnizität, Coping-Stile, Bevorzugung von therapeutischen Methoden, Reaktanz, Verhältnis zu Religion und Spiritualität, sexuelle Orientierung und Ebenen des psychosozialen Funktionsniveaus gemeint. Alle diese Variablen waren in vielen Untersuchungen in ihrer Relevanz für Ergebnis und therapeutischen Prozess untersucht worden. Ergebnis dieser erneuten Meta-Analyse ist: Solche transdiagnostischen Variablen sind für das, was Psychotherapeuten erfolgreich tun, weit entscheidender als formale Diagnosesysteme wie DSM oder ICD! Daraus folgt:

"In other words, psychotherapists endeavor to create a new therapy for each patient. They do so by capitalizing on both the nomothetic and idiographic traditions: attuning psychotherapy to the particulars of the individual according to the generalities of the research findings. (Norcross & Wampold, 2018, S. 1891)"

Solche Individualisierung, der „Zuschnitt“ der  Therapie  auf  den einzelnen Patienten, geschehe „in addition to diagnosis“, wird formuliert und dann gesagt: „Culture eats strategy“. Die Orientierung der Behandlung an formalen Diagnosen, ihre in Manualen fixierte Form schadet der Psychotherapie tatsächlich, folgen wir den Befunden dieser Autoren. Sie sind nicht umsonst von der APA mit dieser Aufgabe betraut worden. Sie zitieren Robert Michels, der schon  1984  gesagt  habe,  dass  die Idee einer Standardisierung in der Psychotherapie schlicht falsch sei. Das stimmt, Individualisierung, Intimisierung und Interaktion (Buchholz, 1999) sind für die professionelle Psychotherapie entscheidende Orientierungen.

Der vernichtenden Kritik am diagnostischen Denken könnte man eine Vielzahl weiterer Stimmen anfügen, wir geben eine kleine Auswahl. Ein früherer Präsident der Society of Psychotherapy Research (SPR) formulierte 2005:

"Diagnosis atomizes what is unitary. For a variety of political and financial reasons, psychotherapy has adopted a form of classification shaped by a medical concept of disease. To its detriment, professional respectability has been brought at the price of atomization. Categorically diagnosis implies that disorders are discrete entities with different causes and treatments. The categorical view does not fit the ‘problems in living’ representations that are the province of psychotheapy and a major part of the work of psychiatry. It overemphasizes difference between conditions and underplays the alternative view that the great range of nonpsychotic symptomatology is better seen as a single manifestation of disturbance whose origins need to be understood and formulated. (Aveline, 2005, S. 158)"

Und angesehene Forscher, wie Drew Westen, formulierten:

"In clinical practice, symptoms initially identified as primary may not remain the focus of treatment over time, even if the clinician is appropriately responding to the patient‘s concerns. (Westen et al., 2004, S. 635f.)"

Als Beispiel schildert dieses Autorenteam, dass bei jungen Leuten, die mit ihrer sexuellen Orientierung ringen, als erste Beschwerden Depression, Angst und manchmal auch Suizidalität diagnostiziert werden. Es kann aber durchaus etwas länger dauern, bevor die Ursprünge der Probleme überhaupt in den Blick geraten. Aber die Manualisierung schlage auf der Basis der ersten Diagnose, die sich im Prozess völlig verändern könne,  die  gleichen  Techniken  vor (z. B. dysfunktionale Kognitionen herauszufordern oder Probleme in Beziehungen anzusprechen). Ganz unwahrscheinlich aber sei, dass die gleichen Techniken, die einem depressiven Patienten mit situationsbezogen induzierten Gefühlen der Unzulänglichkeit (z. B. nach dem Verlust einer Arbeit) angebracht sind, auch helfen bei jemandem, der mit den gleichen Symptomen der Unzulänglichkeit komme, dabei aber mit verdrängter Homosexualität ringe oder mit Folgen eines sexuellen Missbrauchs in der  Kindheit  oder im Kontext einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung  oder bei einer Mittvierzigerin, die mit Depressionen nach einer Flucht aus elenden Beziehungen ringe und die Kinder durchbringen müsse. Sie alle können an denselben Symptomen leiden (Schlafstörungen, suizidale Gedanken, Verstopfung oder Obstipation, fahrige Gedanken usw.), aber sie brauchen offensichtlich ganz verschiedene Arten von Gesprächen. So jedenfalls Westen et al. (2004).

Ähnlich könnte man auch andere Autorinnen, die sowohl prominente Forscherinnen als auch erfahrene Klinikerinnen sind, zitieren (z. B. Kazdin, 2007). Deutsche Autorinnen haben untersucht, wie es zu Behandlungsentscheidungen – über wöchentliche Frequenz und voraussichtliche Dauer – komme und gelangen zu dem Schluss:

"Es ließen sich keine diagnostischen Kriterien ausmachen, die zwingend zur Behandlung mit einer bestimmten Frequenz geführt hätten. Patienten mit neurotischem Konflikt wurden sowohl hochfrequent als auch niederfrequent behandelt; ebenso wurden früh gestörte Patienten, traumatisierte Patienten oder Patienten mit Denkstörungen teils in hochfrequente Analysen genommen, teils in niederfrequente Psychotherapien. Auch spezielle Kompetenzen wie Ichstärke, Einsichtsfähigkeit, die Möglichkeit, mit Deutungen umzugehen, oder Icheinschränkungen wie konkretistisches Denken und eine Neigung zur Somatisierung waren nicht eindeutig einem bestimmten Setting zuzuordnen, wobei sich allerdings Patienten dieser letztgenannten Kategorie unter den einstündig Behandelten häuften. (Döll-Hentschker, Reerink, Schlierf, & Wildberger, 2006, S. 1135)"

Wir zitieren das hier, weil vor noch nicht allzu langer Zeit  solche Beobachtungen als Beleg für die Ungenauigkeiten professioneller Praxis gegolten hätten. Da aber Norcross und Wampold (2018) nun die professionelle Praxis stark rehabilitieren mit ihrer Feststellung, dass Psychotherapeutinnen für jede Patientin individualisiert eine Therapie finden, lesen sich diese Feststellungen ganz anders: Die empirische Forschung belegt, was professionelle Klinikerinnen immer schon gewusst und gehandhabt haben. Wie fragwürdig  aber, wenn Teile dieser Forschungen – wie sich jetzt herausstellt: fälschlich – genutzt wurden, um sinnvolle und erprobte Behandlungsformen zu zerschlagen. Denn das „medical model“ lässt das obige Zitat so lesen, als würden eben Behandlungsentscheidungen getroffen unter Ignoranz gegenüber diagnostischen Überlegungen – und für das „medical model“ sind diese im DSM oder im ICD festgelegt.  Jetzt  aber zeigen Norcross und Wampold (2018), dass es geradezu die Kompetenz guter Klinikerinnen ist, diese formalen Kategorien hinter sich zu lassen,  individualisierte  Therapien  für ihre Patientinnen zuzuschneiden und dabei auf „transdiagnostische Variablen“ zu achten, die im medizinischen Modell schlicht nicht vorkommen.

Einige polemische Folgerungen

Erdbeben erschüttern die psychotherapeutische Profession – diese Metapher eines amerikanischen Autoren-Duos (Neimeyer & Taylor, 2014) beschreibt die Situation durchaus angemessen. Lange hatten wir geglaubt, es gehe in den scharf geführten Auseinandersetzungen um Konkurrenz einzelner psychotherapeutischer Schulen – Verhaltenstherapie gegen Psychoanalyse, gegen humanistische, gegen systemische Orientierungen. Als erste psychologische Institute an Universitäten in neurowissenschaftliche Departments umgewidmet wurden, haben wir begreifen müssen, dass die Entwicklung gegen die Psychologie insgesamt gerichtet ist. Mittlerweile müssen wir erkennen, dass es um die technokratische Umgestaltung der Psychotherapie gegen relevante Befunde der empirischen Forschung geht. Der humane Anteil der Psychotherapie, ihre humanwissenschaftliche Tradition wird eliminiert und dem Vergessen anheimgestellt. Anlass für unsere Polemik ist, dass alles, was erstklassige psychotherapeutische Forschung seit Jahren ermittelt hat, gegen diesen Trend der Technisierung steht.

Solange man den Blick nur auf die deutsche Auseinandersetzung um „Direktausbildung“ und „Novellierung des Psychotherapeutengesetzes“ richtet, sieht man diese Entwicklungen nur abgeblendet. Es geht um den Verlust weiterer bewährter Qualitäten psychologischer Gelehrsamkeit, wie
v. a. der Interpretationslehre (Fahrenberg,   2012).  Auch   von  systemischer Seite (Kriz, 2017) wird diese fast verlorene Dimension  zu erhalten versucht, was ihre Unverzichtbarkeit unterstreicht. Sie wurde nicht nur als „Deutung“  im psychoanalytischen Gespräch gebraucht, sondern in weit mehr Bereichen der akademischen Psychologie. Heute wird sie jedoch kaum noch gelehrt und von Studierenden auch nicht mehr verstanden, denen die Ursprünge der psychologischen Methodenlehre aus interpretativem Vorgehen nicht mehr beigebracht wurden, denen – fälschlicherweise – interpretative Verfahren als „unwissenschaftlich“ oder als „antiquiert“ vorgestellt werden, mit denen man sich bestenfalls aus historischem Interesse befassen müsse. Für die „Praxis“ jedoch seien diese ohne Bedeutung.

Zugleich mit dieser Ignoranz erneuerte die biologisch ausgerichtete Psychiatrie das 170 Jahre alte Versprechen, psychische Störungsbilder als neurochemisches Ungleichgewicht im Gehirn ausweisen zu können. Die neuen Auflagen des DSM, schlechthin der Bibel der weltweiten Psychiatrie, flankierten diesen „Schuldscheinmaterialismus“ (Popper & Eccles, 1977) – ein Wechsel auf eine unbestimmte Zukunft wird ausgestellt, zu dem entsprechende Pharmaka produziert werden; auf die Einlösung des Wechsels warten wir bis heute. Diagnosen verdoppelten sich mit jeder Neuauflage des DSM, „neue Generationen“ von Medikamenten schufen sich gewaltigen Einfluss und vereinseitigten die Auffassungen davon, worum es sich bei „Störungen“ handele. Die Biologisierung der Psychiatrie, deren negative Folgen schon früh (Lidz, 1991) vorhergesagt wurden und sich, leider, bestätigt haben, wurde von einer internationalen Gruppe kritischer Psychiater fulminant kritisiert (Bracken et al., 2012). Ein Autor sieht Hoffnung:

"Die Fronten des gegenwärtigen Krieges sind abgesteckt – zumindest für eine Seite – und deutlich zu erkennen für jenen Beobachter, der imstande ist, weit genug von diversen störenden interdiszi-
plinären  Auseinandersetzungen Abstand zu nehmen. Das  Risiko ist hoch, nicht nur für den Fachbereich und die Menschen, die von der Psychotherapie profitieren, sondern auch für das öffentliche Interesse an der Aufrechterhaltung eines angemessenen Gleichgewichts zwischen den verschiedenen Ebenen, durch die das menschliche Verhalten konzeptualisiert wird. Die gute Nachricht ist, dass die biomedizinische Psychiatrie begonnen hat, einige Schlachten zu verlieren, und vielleicht verliert sie sogar den Krieg. (Woolfolk, 2015, S. 149; Übersetzung: die Verf.)"

Kann man diese Hoffnung auch für die deutsche Situation haben? Die technische Metapher, auf DSM-definierte „Störungen“ mit manual-definierten „Interventionen“ reagieren zu wollen, baute das Selbstverständnis der Profession im Verbund mit der Technokratie-Metapher radikal um. Diese Metapher in der Therapeutik wurde von angesehenen Forschern früh kritisiert (Stiles & Shapiro, 1989), doch ihre Dominanz schaltete fast alle anderen Register professioneller Psychotherapie aus. Diese Auseinandersetzung wird im US-amerikanischen Schrifttum als „psychotherapy wars“ (Woolfolk, 2015 mit weiteren Nachweisen) bezeichnet. Diese gewaltigen Einflüsse eliminierten die professionelle Erfahrung, dass in der Psychotherapie jede Empirie und jede Theorie bestenfalls nur informieren, nie aber instruieren kann – es kommt immer anders, als man denkt.

Derzeit zeichnet sich ab, dass die „Technokraten“ zum schleichenden Rückzug gezwungen sind – gerade in der empirischen Wissenschaft infolge der Resultate erstrangiger Forschungen. Diese Forschungen bestätigen, was professionelle Psychotherapeutinnen immer schon gewusst und artikuliert haben. Aber in einem solchen historischen Augenblick würde der Medizinalisierung der Psychotherapie gerade in Deutschland in der geplanten Änderung des Psychotherapeutengesetzes ein Rückzugsort geschaffen, der empirisch nicht gedeckt werden kann und dennoch die nächste Generation erheblich beeinflussen müsste.

Niemand scheint zu sehen, was es bedeutet, wenn angehenden jungen Psychotherapeutinnen nicht mehr  ein  Studium  der Psychologie mit einer komplexen Geschichte, Diversifizierungen einzelner Disziplinen und reicher Methodenlehre angeboten wird, sondern ein Studium der Psychotherapie, in welchem sie spätestens mit dem Master-Studium auf eine Berufswahl festgelegt werden, von der sie kaum  etwas  ahnen können. Die Begeisterung für „Praxis“ schon im Studium würde damit bezahlt, dass die erforderlichen Kenntnisse, um empirische Studien kritisch zu evaluieren, nicht mehr gelehrt würden; die Zeit reicht dann ja nicht.  Alternativen  zu  anderen Forschungstraditionen werden schon gar nicht mehr im Wahrnehmungshorizont von Studierenden auftauchen. Die Ignoranz gegenüber anderen Forschungstraditionen, die Vereinseitigung der behandlungs-“technischen“ Seite der Psychotherapie gegenüber ihrer humanen Seite, der zu befürchtende Wegfall von Teildisziplinen wie der Sozialpsychologie und anderer, die für die Therapeutik Wichtiges beizutragen haben – dies alles ist der Anlass für unsere Polemik. Wir wollen nicht, dass Psychotherapeutinnen vorrangig dazu gebraucht würden, um Psychopharmaka zu verschreiben oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen. Alle, die leiden oder es auch nur glauben, es zu tun, denen durch die Psychotherapie gut geholfen werden könnte, würden die Praxen fluten – und dieser Tsunami würde die Reputation der Psychotherapie wegschwemmen. Das hätte die Psychotherapie insgesamt nicht verdient.

Literatur

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Über die Autoren:

Prof. Dr. Dr. Michael B. Buchholz 
Korrespondenzadresse:
International Psychoanalytic University Berlin gGmbH
Stromstr. 1
10555 Berlin 

Prof. Dr. phil. Dr. disc. pol. Dipl.-Psych. Michael B. Buchholz ist Professor für Sozialpsychologie an der der International Psychoanalytic University (IPU) Berlin und forscht im Grenzbereich zwischen Psychologie und Sozialwissenschaften.

Prof. Dr. Dr. Horst Kächele    

Prof. Dr. med. Dr.  phil. Horst Kächele ist Hochschullehrer an  der International Psychoanalytic University (IPU)  Berlin.  Er  war ehemals als ärztlicher Direktor der Klinik Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Universitätsklinikum Ulm tätig.

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