Hans-Adolf Hildebrandt: Beobachtungen zur Gruppentherapie mit Kindern und Jugendlichen in Zeiten der Pandemie

Einleitende Gedanken

Über die Auswirkungen der seit zwei Jahren andauernden COVID-19-Pandemie auf die therapeutische Praxis zu schreiben, erscheint nicht einfach, weil sich in dieser Zeit die äußeren Bedingungen immer wieder verändert haben und sie schwer auf einige Fixpunkte abzugrenzen sind. Die erste Auswirkung der Pandemie war ein drastischer Eingriff in das therapeutische Setting durch die sogenannten AHA-Regeln, ein Eingriff, der nicht auf der Grundlage von analytisch begründeten Überlegungen beruhte, sondern auf den zu diesem Zeitpunkt bekannten virologischen und epidemiologischen vorläufigen Erkenntnissen. Ein zweiter Eingriff stand in meiner Praxis mit dem Umstand in Zusammenhang, dass ich vor allem im Setting der Gruppentherapie behandle. Die erforderlichen Veränderungen und Anpassungen wurden durch das Fehlen jeglicher Vorerfahrungen und fachlicher Informationen erschwert. Die technische Unterstützung beispielsweise durch die Möglichkeit von Videosprechstunden lässt sich nicht auf die Gruppensituation übertragen, insbesondere nicht auf die Behandlung von jüngeren Kindern. Fachliche bzw. wissenschaftlich fundierte Informa tionen mussten zwangsläufig durch eigene praktische Erfahrungen im Sinne des „Learning by Doing" ersetzt werden. Entspannter wurde die Situation mit der virologischen Erkenntnis, dass sich das Virus vorwiegend durch Aerosole verbreitet, und mit der Verfügbarkeit von Luftdesinfektionsgeräten. Eine weitere Entspannung trat ein als es möglich war, sich impfen zu lassen. Jedoch bedeutet diese Entspannung bis heute nicht die Beseitigung des Infektionsrisikos, zumal sich bereits die sechste Infektionswelle ankündigt.

Die Überlegungen zu den Auswirkungen der Pandemie auf die therapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen sowie auf die Elternarbeit beruhen auf meinen unsystematischen Beobachtungen in der Praxis als Kinder- und Jugendlichenpsychothera peut. Dargestellt und reflektiert werden konzeptionelle Veränderungen im äußeren Setting, die im ersten Halbjahr 2020, also in der Sommerzeit, notwendig waren. Dieser Status dauert bis jetzt im Frühjahr 2022 an. Reflektiert werden diese Veränderungen im Hinblick auf ihre psychodynamischen Auswirkungen (Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand). Daraus ergibt sich die Frage, ob eine Rückkehr zur Normalität im Sinne des gewohnten Settings vor der Pandemie wünschenswert ist oder kritisch betrachtet werden sollte.

Eingriff in die therapeutische Beziehung hygienebedingte Kontaktbeschränkungen

Die ersten hygienebedingten Kontakteinschränkungen (sog. AHA-Regeln) waren zeitlich aufwendig wegen fehlender Schutzmasken, Händedesinfektionsmittel und unzureichenden Informationen zum Infektionsschutz. Die Gruppentherapien konnten bei sommerlichen Temperaturen auf die Terrasse vor der Praxis verlegt werden. Mit jüngeren Kindern wurden die Gruppen als erlebnisorientierte Spaziergänge durchgeführt, mit einer anschließenden Reflexionsphase. Mit Beginn des Herbstes und der dritten Welle standen Luftreinigungsgeräte zur Verfügung und die Gruppen konnten wie gewohnt wieder im Innenraum stattfinden. Eine Beeinträchtigung der direkten Begegnung von Angesicht zu Angesicht durch einen Mund-Nasen-Schutz konnte so vermieden werden. Die Gruppen mit jüngeren Kindern entfielen jedoch und wurden durch Elterngespräche bzw. gemeinsame Sitzungen mit Eltern und Patienten ersetzt. Seit Beginn der Pandemie sind die per Videotechnik erbrachten Psychotherapiestun den in Niedersachsen nach Angaben der Techniker Krankenkasse um das Neunfache gestiegen. Eine virtuelle Patient-Therapeut-Begegnung wurde jedoch gar nicht erst in Erwägung gezogen, denn sie begrenzt die Möglichkeit des Analytikers, eine Behandlungssituation zu schaffen, in welcher der Patient ein neues Muster der Einstellung und des Verhaltens zu sich selbst und zu anderen entwickeln kann.

Wir begegnen den Patienten üblicherweise mit einer offenen Haltung, indem wir ihnen zunächst die Initiative überlassen, damit sich daraus eine Szene entwickeln kann, aus der wir diagnostische Informationen gewinnen und indem wir versuchen, die Sprache der Patienten zu verstehen, um an dieser Sprachgestalt ihre spezifische Persönlichkeit zu rekonstruieren. Diese Praxis wird durch die Notwendigkeit der Einhaltung der Hygieneregeln konterkariert. Die erste Begegnung zwischen mir und den Patienten ist in der jetzigen Situation die Aushändigung eines schriftlichen Hygienekonzeptes und die Konfrontation mit der Verpflichtung zur Einhaltung, ab der dritten Welle ergänzt durch eine regelmäßige Abfrage des Impfstatus.

Diese Schutzmaßnahmen wirken sich unmittelbar und nachdrücklich auf die spontane Kontaktaufnahme und Beziehungsgestaltung aus. Entfällt der Händedruck als freundliche und annehmende Geste und wird durch das Ritual der „AHA-Regel" ersetzt, so wird die Eröffnungsszene stereotypisiert, ihr diagnostischer Wert ist eingeschränkt, ebenso wie der erste Eindruck über die Befindlichkeit der Patienten.

Im Praxisalltag befinden sich regelmäßig mehr als zwei Personen in einem Raum. Bei jüngeren Patienten kommen Eltern hinzu, bei Gruppentherapien sind es jeweils bis zu fünf Teilnehmende. Daher erfordert der Praxisalltag ein hohes Maß an Strukturierung, die es über mehrere Monate je nach neuestem Erkenntnisstand der Virologie und Epidemiologie zu aktualisieren galt.

Unter organisatorischen Aspekten zur Kontaktnachverfolgung wurde die Verpflichtung in das Hygienekonzept der Praxis aufgenommen, 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin mit einer Meldung zur Symptomfreiheit Kontakt aufzunehmen. Daraus entwickelte sich schon nach kurzer Zeit ein reger Austausch, in dem oft die in der persönlichen Begegnung angestoßenen Reflexionen fortgesetzt wurden. Von Eltern wurde diese Kontaktmöglichkeit genutzt, um sich in Erziehungsfragen alltagsnah beraten zu lassen. Jugendliche mit Angst- und depressiven Störungen und den für Adoleszente charakteristischen Ambivalenzen ließen sich in Krisen auf diese Weise stabilisieren. Daher empfiehlt es sich aus meiner Sicht, diese konzeptionelle Neuerung beizubehalten.

Theoretische Überlegungen

Die Neutralität und Zurückhaltung in der Begegnung mit Patienten beruht auf der Überlegung, dass ich mich sich als Projektionsfläche für die Übertragung anbiete, um auf diese Weise mit den rationalen, irrationalen, Strebungen und Wünschen der Patient in Verbindung zu treten und erste diagnostische Eindrücke zu gewinnen. Die Abstandsregeln schaffen nicht nur eine äußerliche Distanz, um vor einer Übertra gung des Virus zu schützen. Das Virus tritt als potenzielle Bedrohung zwischen die sich begegnenden Personen und nährt vermutlich vorbewusste Fantasien, dass der andere, wenn auch ungewollt, die eigene Gesundheit und das Leben bedroht.

Die möglicherweise als von mir eingefordert erlebten Hygienerituale können Szenen provozieren, die sich als Ausdruck einer aktualisierten Übertragungsbereitschaft interpretieren lassen und sich dadurch, dass sie forciert und präsent werden als Behandlungsfokus anbieten. „Hier werde ich wie ein kleines Kind behandelt." „Hier wird meine Gesundheit geschützt." „Hier wird erwartet, dass ich verantwortungsvoll handle." „Hier werde ich verpflichtet, Absprachen verbindlich einzuhalten." Sowohl der offene Protest gegen die Anweisung des Händewaschens vor der Gruppensitzung als auch das anscheinende Unvermögen, die einfachen Anweisungen zu verstehen und zu befolgen, lassen sich als Hinweise auf eine auf mich verschobene konflikthafte Eltern-Kind-Beziehung verstehen. Seltener lassen sich Trennungsängste beobachten im Zusammenhang mit der geforderten Ablösung von der elterlichen Begleitperson, um mit mir das Waschbecken aufzusuchen. Werden Regeln als lästige Verpflichtung erlebt, ist auch die erste Begegnung durch Nachlässigkeit geprägt. Sind die Patienten bzw. Bezugspersonen mit den AHA-Regeln identifiziert, bleiben sie zurückhaltend, die aktuelle Situation auf Regelkonformität prüfend. Werde ich als autoritäre Elternfigur erlebt, regt sich Widerstand, aber auch ungerichtete Unterwürfigkeit.

Das Thema Pandemie in den Gesprächen

Nach meiner Erfahrung wird die Pandemie selten unmittelbar thematisiert, eher als lästiges, die Freiheiten einschränkendes Übel zur Kenntnis genommen. Die häufig im Vordergrund der Gespräche stehende fehlende oder mangelhafte Ausstattung mit digitalen Hilfsmitteln und die fehlende Unterstützung bei schulischen Aufgaben durch sogenanntes Homeschooling lassen sich als rationalisierende Darstellung der Auswirkungen der Pandemie auf den eigenen Lebensbereich verstehen. Auch die Angst vor Ansteckung wird auf der bewussten Ebene selten angesprochen. Die Sorge vor einer ernsthaften Erkrankung wird selbst bei einem positiven, sachlich zur Kenntnis genommenen Test kaum geäußert Das Fehlen von Gruppenteilnehmenden aufgrund eines Infektionsverdachts ist in meiner Beobachtung kaum ein bewusster Anlass, sich Sorgen um das Wohl des fehlenden Gruppenmitglieds oder die Gefährdung der eigenen Gesundheit zu machen.

Auf der unbewussten Ebene scheint hingegen eine von Hilflosigkeit und Orientierungslosigkeit geprägte Haltung vorzuherrschen, die auch darin zum Ausdruck kommt, dass auf gezielte Nachfragen, wie sich die Patienten bzw. die Bezugsperso nen die nahe Zukunft vorstellen ausweichend geantwortet wird: Es wird schon weiß nicht, mal sehen

Theoretische Überlegungen

In den Therapiesitzungen rauschen die Luftreiniger ununterbrochen, um die Atem luft von Viren und Bakterien zu reinigen. Das Infektionsrisiko durch COVID-19 ist damit als potenzielles Gesundheitsrisiko immer gegenwärtig. Angst wird jedoch nicht angesprochen bzw. verleugnet. Es kann angenommen werden, dass mithilfe der Verleugnung ein bedrohtes Selbstwertgefühl geschützt werden soll. Die Angst vor Ansteckung wird häufig rationalisierend abgewehrt durch Klagen über lästige Ein- schränkungen der gewohnten Freiheiten und der Alltagsroutine. Eigene Bedürfnisse werden am ehesten als Wunsch nach Normalität formuliert, ohne dass den Betreffenden selbst bewusst ist, was sie damit meinen. Die veränderte Alltagsstruktur verstärkt vermutlich eine bereits bestehende Tendenz zur Regression. Das spiegelt sich auch in einer geringen Initiative zur ausgleichenden, aktiven Freizeitgestaltung wider. Es dominiert der Eindruck, dass versucht wird, Anforderungen, Verantwortungen und Entwicklungsaufgaben stärker regressiv auszuweichen. Andererseits scheint das antivirale Hygienearrangement beruhigend zu wirken und in gewisser Weise auf die therapeutische Situation übertragen zu werden. So wie die Atemluft von Fremdstoffen gereinigt wird, scheint auch die therapeutische Situation von bedrohlichen Fantasien und Impulsen gereinigt zu werden. Es entsteht eine symbiotische Atmosphäre, die sich in sterilen Interaktionen widerspiegelt. Analytiker: Worüber willst du heute mit mir sprechen? Patient: Weiß nicht. A: Es wird einen Grund geben, warum du heute zu mir gekommen bist. P: Weil wir einen Termin hatten. A: Und warum haben wir uns verabredet? P: Weil Sie das vorgeschlagen haben. A: Wie kam das? P: Weiß nicht.

Die Rahmung der Gruppenanalyse

Zu den unmittelbaren Auswirkungen der durch die Pandemie bedingten Veränderungen gehören Unterbrechungen des Gruppenprozesses durch wechselnde Anwesenheit der Gruppenteilnehmenden wegen Infektionen bzw. des Verdachts einer Infektion eines Gruppenmitglieds oder von Angehörigen. Dadurch kommt es immer wieder zur Stagnation der Gruppendynamik. Beeinträchtigt ist auch die Entwicklung der Gruppenkohäsion und die Motivation zur aktiven Mitarbeit. Jugendliche kompensieren Abwesenheiten und Unterbrechungen eher dadurch, dass sie zwischen den Sitzungen Kontakt über SMS, E-Mail oder Facebook halten. Bei jüngeren Kindern ist es stattdessen notwendig, dass ich aktiv Kontakt zu den Bezugspersonen aufnehme, um eine Kontinuität im Kontakt aufrechtzuerhalten.

In den Sommermonaten der ersten Pandemiewelle fanden die Gruppensitzungen mangels Luftdesinfektionsgeräte auf der Terrasse statt. Durch Witterungseinflüsse und Beschattung veränderten die Gruppenteilnehmenden immer mal wieder ihre Sitzpositionen. Hierdurch wurden potenzielle Rivalitätskonflikte deutlich, die bei starrer Sitzordnung im Raum eher verdeckt geblieben wären. Gemeinsame Spaziergänge mit erlebnisaktivierenden und gruppendynamischen Übungen erleichterten die Integration neuer Gruppenmitglieder und trugen ebenfalls zu einer Verminderung der Regressionsbereitschaft bei. So wurden beispielsweise neue Gruppenteilnehmer in die Gruppe während eines gemeinsamen Spazierganges integriert, indem jeweils ein Paar die Aufgabe erhielt mit Hilfe eines vorgegebenen Interviewleitfadens sich gegenseitig vorzustellen. Mit jüngeren Kindern unternahm ich einen Waldspaziergang, auf dem wir Fundstücke sammelten, aus denen die Gruppe in den folgenden Sitzungen eine Gruppencollage anfertigte. Anschließend reflektierte ich mit der Gruppe den jeweiligen Sitzungsverlauf und die Erfahrungen der Teilnehmer.

Theoretische Überlegungen

Zu unterscheiden ist in der Gruppenanalyse die deutende Funktion des Analytikers von der Funktion des „dynamischen Administrators", der die Einrichtung und Aufrechterhaltung der therapeutischen Situation und ihres Rahmens sicherstellt- Eine Modifikation des technischen Prinzips der Neutralität und Abstinenz mit Schwerpunkt auf die Funktion des Ichs, mit der ich arbeite, erfährt dadurch, dass meine Aufmerksamkeit zwangsläufig während des Patient-Therapeut-Kontaktes auf die Einhaltung der pandemischen Hygieneregeln gerichtet ist eine merkliche Verstärkung psychoedukativer Impulse. Von dem/der Patientin wird die einseitige Anpassung an vorgegebene Realitäten und eine reifere Norm- und Wertorientierung erwartet und — sofern er/sie dies nicht gewährleisten kann — ist meine aktive Unterstützung erforderlich, durch die ich zum Schutz der Gruppenteilnehmenden auf der Ebene der normativen Verhaltensregulierung und manifesten Aktion verstärkt die Position des Normsetzers und Normrepräsentanten einnehme- Hierdurch biete ich mich vor allem für jüngere Gruppenteilnehmende als Identifikationsfigur mit erzieherischer Wirkung an Bei jugendlichen Teilnehmenden mit der für sie typischen Identitätsdiffusion wiederum ist zu bedenken, daß durch diese Interventionstechniken auch Ich-Schwäche und Regressionsneigung verstärkt werden können.

Im Folgenden werden konzeptionelle Veränderungen in der Gruppentherapie mit Kindern und Jugendlichen als Folge der Pandemie dargestellt.

In Spieltherapiegruppen mit jüngeren Kindern (3—6 Jahre) werden Medien benutzt (Wolle, Handpuppen, Playmobilfiguren, Bälle etc.), deren Desinfektion schwierig ist. Jüngere Kinder treten außerdem oft in engen Kontakt zueinander und der Kontakt ist häufig mit motorischem Ausagieren verbunden. Der/die Analytiker:in wird in diesen Austausch mehr oder weniger eng eingebunden. Die Einhaltung der AHA-Regeln wird erschwert oder ist nicht möglich ist. Als adäquaten Ersatz für Spieltherapiegruppen mit jüngeren Kindern habe ich deshalb engmaschig geführte Elterngespräche entweder mit den Eltern allein oder mit Eltern und Kind geführt- Initial werden Interaktionsbeobachtungen in Anlehnung an die Heidelberger Marschak-lnteraktionsmethode (H-MIM) (Franke und Schulte-Hötzel 2019) durchgeführt und von mir kommentierend in die Gespräche eingeführt-

Deutlich wird, dass die Vorgaben der Psychotherapierichtlinien den veränderten Anforderungen insofern nicht gerecht werden, als sie ein unflexibles Verhältnis von Sitzungen für Kinder und Eltern vorgeben.

Teilnehmende der Gruppe mit jüngeren Schulkindern (7—12 Jahre) weisen häufig Schwierigkeiten in der Nähe-Distanz-Regulierung sowie in der Impulssteuerung auf, die eine angemessene Einhaltung der Hygieneregelungen erschweren. Durch konzeptionelle Modifikationen mit psychoedukativen Elementen soll sowohl dem Agieren der Teilnehmenden mit eingeschränkter Impulssteuerung als auch den regressiven Rückzugstendenzen der ängstlichen Teilnehmenden entgegen gewirkt werden.

Das strukturierte Therapieprogramm erstreckt sich zunächst über 12 Gruppensitzungen und umfasst angeleitete Übungen zur Gruppenphantasie, in denen die Teilnehmenden mit bildnerischen Mitteln sich selbst, ihre Familie und Freunde vorstellen. Reflektiert werden die eigenen Therapieziele und die der Eltern im Sinne einer korrigierenden Rekapitulation der Beziehungen in der primären Familienkonstellation. Abgeschlossen wird die Phase der Gruppenbildung mit gemeinsamen kreativen Gruppenbildern mit unterschiedlichen Medien zur Förderung der Gruppenkohäsion.

Die sich anschließende Phase der Gruppendynamik erstreckt sich über weitere 12 Sitzungen und folgt der Intention, das interpersonelle Problemlösungsverhalten zu fördern.

Es zeigt sich, dass den Eltern ein Bewusstsein für Gruppenprozesse häufig fehlt Sie können ihr Kind selten als Teilnehmende einer Gruppe sehen, sondern behandeln es als „Einzelschicksal" und erwarten auch von mir, dass ich mich ausschließlich um ihr Kind kümmern soll. Es kann daher angenommen werden, dass Eltern unbewusst die eigene Gruppen- und Bindungsunfähigkeit wiederholen. Versuche, das Bindungsverhalten der Eltern sowie ihre eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit zu thematisieren, stoßen häufig auf geringe Resonanz. Es mangelt an der Bereitschaft bzw. der Fähigkeit zur Reflexion der eigenen Bindungserfahrung. Die mangelnde Reflexionsfähigkeit wiederum verfestigt unsichere und desorganisierte kindliche Bindungsstile.

Die Teilnehmenden der Gruppe der Pubertierenden (12—15 Jahre) befinden sich in einer Entwicklungsphase der Vorbereitung auf die kulturell vorgegebene soziale Rolle als Erwachsene. In dieser Gruppe lässt sich eine wechselhafte Regressionsbereitschaft beobachten, erkennbar unter anderem am Gebrauch von Ein-Wort-Sätzen und einer Flucht aus der Realität durch sozialen Rückzug. In einer „auseinanderfallenden Welt", in der die Rückkehr in die vermeintlich sichere Kindheit versperrt ist und die Eltern aufgrund ihrer eigenen Überforderung nur eingeschränkt zur Verfügung stehen, scheinen die Gruppenteilnehmenden die Gruppe unbewusst wie die versorgende Mutter der frühen Kindheit zu erleben.

D er Fokus des halbstrukturierten, psychoedukative Elemente umfassenden Therapieprogramms liegt auf einer beständigen mentalisierungsfördernden Kommunikation und umfasst Aufgaben, die die Gruppe zu Selbstöffnung und Reflexion sowie zur Erforschung der Interaktionen der Gruppenteilnehmenden und Entwicklung sozialer Kompetenz anregen. Ich bin um eine elastische Haltung bemüht, in der ich mich sowohl als „sicherer Hafen" der Gruppe anbietet als auch mit meiner „väterlichen" Qualität neue Aspekte durch klärende und vermittelnde Interventionen anbiete. Das Therapieprogramm erstreckt sich über zweimal 12 Gruppensitzungen und umfasst Informationen und gruppendynamische Übungen zu den Themen Pubertät, Gruppen therapie, Erforschung der Gruppe, maladaptive Beziehungsmuster und expressives Schreiben. Es wird ergänzt durch das Element der sogenannten Filmtherapie. Die ausgewählten Filme beziehen sich sowohl auf krankheitsspezifische als auch auf entwicklungspsychologische auf den inneren Trennungsprozess von den wesentli chen Bezugspersonen der Kindheit bezogene Themen. In der Nachbesprechung wird die Aufmerksamkeit der Gruppenteilnehmenden auf die Gedanken, Gefühle Wünsche, Bedürfnisse, Hoffnungen und Überzeugungen der Hauptfiguren der Filme gelenkt. Anschließend werden die Gruppenteilnehmenden ermutigt, die eigene Form der Beziehungsgestaltung zu reflektieren.

Theoretische Überlegungen

Die Teilnehmenden zeigen sich interessiert an den von mir eingeführten themenbezogenen Medien und es entsteht der Eindruck, dass sie durch die angeleitete introspektive Reflexion in der Gruppe die durch die Pandemie bedingte Sicherheit und Orientierung zurückgewinnen, um sich mit der eigenen Situation auseinanderzusetzen. Schwerpunkt meiner Interventionen ist die Förderung des Kennenlernens der anderen durch nachfragendes aufeinander zugehen sowie Reflexion und Verbalisierung der eigenen inneren Welt. Hierdurch scheint die häufig nicht bewusst artikulierte Vereinsamung durch die Pandemie kompensiert werden zu können. Die durch mich aktiv und strukturierend unterstütze interpersonelle Kommunikation fördert die Men- talisierungsfähigkeit und unterstützt vermutlich die durch die soziale Isolation gehemmte Expression Unsichere Bindungsrepräsentanzen können durch eine neuartige sichere, mentalisierende Beziehungserfahrung korrigiert werden. Eher beiläufig entwickelt sich ein Wir-Gefühl, erkennbar an den geäußerten Erinnerungen an Sequenzen zurückliegender Gruppensitzungen.

Für die Teilnehmenden der Gruppe mit Jugendlichen (16—20 Jahre) haben die mit den Entwicklungsaufgaben des Jugendalters (erfolgreiche Beendigung der Schulkarriere, Berufswahl, ökonomische Unabhängigkeit, Aufbau stabiler Freundschaftsbeziehungen) verbundenen Aspekte Bindung, Trennung und Lösung eine besondere Bedeutung. Wurde die Auseinandersetzung mit diesen Themen bereits vor der Pan demie durch die gegenwärtige, gesellschaftlich bedingte Zerstückelung und Diffusion des individuellen Selbstverständnisses und den großen Spielraum des kommerziell gesteuerten Freizeit- und Konsumbereichs erschwert, so treten durch die Pandemie als weitere Belastungen die digital eingeschränkte Beschulung und fehlende Unterstützung bei der beruflichen Orientierung hinzu. Versagensängste werden auch durch fehlende Orientierung an und Unterstützung durch Peers verstärkt. Dies spiegelt sich auch in der ambivalenten Einstellung zur Therapie wider. Abrupte Wechsel zwischen dramatischen Krisensituationen und einer scheinbar symptomlosen Verflachung der Interaktion prägen die therapeutische Beziehung. Dies scheint eine unre gelmäßige Teilnahme an der Gruppe zu Beginn der Therapie zu fördern die sich als Ausdruck des Widerstands (Vergesslichkeit), einer unsicheren Bindung (tagesaktuelle Ereignisse sind wichtiger) und psychischer Überlastung (regressiver Rückzug) verstehen lässt. Eine regelmäßige Arbeit an der Beziehung zur Förderung der therapeu tischen Allianz ist notwendig und erfolgt über einen zum Teil intensiv geführten SMSKontakt zwischen den Sitzungen auf meine Initiative, der von den Jugendlichen bereitwillig angenommen und gepflegt wird. Fahrgemeinschaft und WhatsApp-Kontakte der Teilnehmenden untereinander fördern die Gruppenkohäsion und werden manchmal nach dem Ausscheiden eines Gruppenmitglieds weiter gepflegt.

Die für Adoleszente typischen starken Gefühlsschwankungen werden zum Anlass genommen, den Teilnehmenden die Führung eines Tagebuchs zu empfehlen, das sie zur Sitzung mitbringen und aus dem sie zu Beginn vorlesen. Dies geschieht mit der Intention interpersonales Lernen zu fördern.

Zur Stabilisierung der Gefühlsschwankungen wird der Gruppenprozess von mir aktiv und stringent in vier Phasen strukturiert, die sich insgesamt über jeweils 12 Sitzungen erstrecken. In der ersten Phase wird die therapeutische Allianz durch Einzelgespräche neben der Gruppe unterstützt, mit der Intention, die eigene Position in der Gruppe zu reflektieren. In der zweiten Phase sind die Interventionen vor allem auf Gemeinsamkeiten der Teilnehmenden gerichtet, zur Stärkung des Wir-Gefühls. In der dritten Phase beabsichtigen die Interventionen die einfühlsame Anerkennung der Unterschiede zwischen den Gruppenteilnehmenden zu fördern. In der vierten Phase liegt der Behandlungsfokus auf den repetitiven, dysfunktionalen Beziehungsmustern der Gruppenteilnehmenden zur Illustration der wechselhaften Bezogenheit der Gruppenteilnehmenden und zur Unterstützung des interpersonalen Lernens. Weiter wird die bereits erwähnte Filmtherapie eingesetzt. In den Nachbesprechungen zu den angesehenen Filmen wird reflektierend die Verbindung zwischen dem Gesehenen und dem eigenen Erleben sowie der eigenen Biografie hergestellt mit der Intention der Stabilisierung von Ich-Schwächen.

Theoretische Überlegungen

Digitale Technik und elektronische Medien nähren die Illusion, die eigenen Fähigkeiten anstatt aus dem eigenen Vermögen durch technische Hilfsmittel um ein Vielfaches erhöhen und steigern zu können. Dieser Illusion wird durch die Macht der Pandemie Grenzen gesetzt. Gleichzeitig werden durch die Konfrontation mit den Auswirkungen der Pandemie unzureichender Beschulung und Unterstützung Ängste bezüglich der beruflichen Zukunft, Gefühle von Schwäche, Verlorenheit, Hilflosigkeit und Ohnmacht verstärkt Jugendliche an der Schwelle zur Ablösung und Eigenständigkeit werden ganz besonders mit der Begrenztheit ihrer eigenen geistigen-intellektuellen, psychischen und körperlichen Fähigkeiten konfrontiert. Vor diesem Hintergrund deuten lange Schweigephasen in den Gruppensitzungen und eine regressive Flucht in passiven Medienkonsum darauf hin, dass die reflexiv-interaktionelle Thematik regelmäßig in eine interpersonelle Situation regrediert, die präödipale Situationen reaktiviert, in der Wünsche nach Geborgenheit, Sicherheit, Versorgt- und Geschätzt werden spürbar werden. In der Gegenübertragung spiegelt sich dies auch in Impulsen wider, den Gruppenteilnehmenden mit praktischen Ratschlägen helfen zu wollen, um das eigene Ohnmachtsgefühl loswerden zu wollen. Die für die Entwicklungsphase der Adoleszenz typischen Identitätskrisen scheinen durch die Pandemiebedingungen verstärkt zu werden und Fluktuation und coronabedingte Abwesenheit lassen sich als unbewusster Appell an meine Fürsorge verstehen.

Ziel der Gruppentherapie ist es daher, die Abhängigkeitsbeziehungen und Trennungsängste zu artikulieren und ichstärkende Identifikationsprozesse anzustoßen.

Daher wird die diffuse Gruppensituation von mir stärker als in einer minimal strukturierten analytischen Gruppentherapie üblich strukturiert, um die Teilnehmenden anzuregen, Verantwortung für den Gruppenprozess zu übernehmen und einen angemessenen Austausch im Umgang miteinander zu fördern.

Elternarbeit

Seit Beginn der Pandemie nehmen Abstimmungen zwischen Eltern und mir bezüg lich des Infektionsstatus der Familienmitglieder vermehrt Zeit in Anspruch, weil Eltern von der Situation häufig überfordert sind und die Symptomatik, deretwegen sie eine Behandlung ihres Kindes wünschen, als zusätzliche Belastung erleben. Eine eingeschränkte Reflexionsfähigkeit der Eltern war bereits vor der Pandemie ein Hindernis in der Elternarbeit. So äußert ein Vater auf die Frage nach dem Anlass der Kontaktaufnahme: „Geschäft wird öfters in die Hose gemacht, ignoriert einen, macht Sachen kaputt." Auch auf wiederholtes, die Mentalisierung förderndes Nachfragen lässt sich kein zusammenhängendes Narrativ entwickeln. Die durch die Pandemie erhöhten Anforderungen an die Compliance geben daher Anlass, Eltern enger in die Behandlung einzubinden. Dies erfolgt in der Eingangsdiagnostik vor allem durch eine ausführliche und vertiefte Interaktionsbeobachtung mit der bereits erwähnten H-MIM-Methode zur diagnostischen Einschätzung der Empathiefähigkeit und der Fähigkeit zur Selbstregulation der Eltern.

Um die Behandlung von motorisch unruhigen und sogenannt oppositionellen Kindern nicht von vornherein abzulehnen, werden anstatt Therapiesitzungen mit den Kindern zunächst vorwiegend Gespräche mit den Bezugspersonen geführt. Gemeinsame Therapiesitzungen mit dem Kind werden erst dann verabredet, wenn sich eine ausreichende Compliance entwickelt hat. Es zeigt sich, dass bereits diese intensive EIternarbeit zu einer Verhaltensänderung des Kindes beiträgt und es kann angenommen werden, dass sich bei den Eltern durch die Gespräche eine veränderte Wahrnehmungseinstellung erreichen lässt, die wiederum die Beziehung zu ihrem Kind posiitiv beeinflusst. Die bei einem günstigen Behandlungsverlauf erreichte Verhaltensänderung des Kindes ermöglicht es wiederum, teilweise oder ganz zum üblichen Setting zurückzukehren. Es ist daher zu überlegen, diese Praxis auch in Zukunft unter „pandemiebereinigten" Bedingungen beizubehalten.

Fallbeispiel Horst

Der siebenjährige Horst einer polytoxikomanen obdachlosen Mutter wurde zunächst in einem Kinderschutzhaus untergebracht und kam mit fünf Monaten zu einer Pflegefamilie. Die Wutausbrüche von Horst eskalieren seit seiner Einschulung und richten sich inzwischen auch gegen Außenstehende. Bei den geringsten Belastungen (zahnärztliche Kontrolluntersuchungen, Konflikt mit Busfahrer:innen) schien er zu de kompensieren. Die Pflegeeltern sind inzwischen erschöpft von der „emotionalen Achterbahnfahrt."

Im Kontakt mit mir zeigt sich Horst zwar interessiert, regrediert jedoch bereits nach dem ersten Kontakt kichernd und schweigend. Zunächst werden Gespräche mit den Eltern geführt, mit der Intention, Verständnis dafür zu entwickeln, dass die Wutausbrüche ursächlich mit Ängsten vor Zurückweisung und vor dem Verlassenwerden in Zusammenhang stehen. Die Eltern können in den ersten Monaten ein empathisches Verständnis für die Ängste ihres Sohnes entwickeln. Dies trägt dazu bei, dass ihre eigenen Versagensängste nachlassen und sich sowohl die familiäre Situation als auch die schulischen Konflikte entspannen. In der nun folgenden Therapiephase nimmt Horst zunächst beobachtend an den gemeinsamen Gesprächen teil, wird dabei im weiteren Verlauf zunehmend aktiver. Methodisch werden die Elterngespräche zunächst fortgesetzt, thematisch aber auf den anwesenden und noch passiv teilnehmenden Horst abgestimmt. Sukzessive wird der Fokus auf Gespräche zwischen mir und Horst verlagert, an denen nun die Eltern wiederum zunächst passiv teilnehmen.

Gegen Ende der Therapie entwickelt sich schließlich eine paritätische Zusammenarbeit. Die Gespräche mit den Eltern zeigen ihre Wirkung in der Beziehung zu Horst, der nun Verständnis anstatt Kritik von ihnen erfährt. Gleichzeitig entwickelt sich eine positive, idealisierende Übertragung von Horst auf den Analytiker, die progressive Entwicklungsschritte möglich werden lässt. Ebenso zeigt die Interaktion mit Horst eine modellhafte Wirkung bei den Eltern, die ihren rigiden Erziehungsstil auflockern können.

Theoretische Überlegungen

Nicht ungewöhnlich in der therapeutischen Praxis sind Eltern, deren Erwartung an die Behandlung sich darin erschöpft, dass der/die Analytiker:in eine vermeintliche Funktionsfähigkeit des Kindes („machen sie, dass er wieder läuft") wiederherstellt.

Die Pandemie verstärkt diese mechanistische Sichtweise, in der eine beeinträchtigte Fähigkeit des Objekterlebens zum Ausdruck kommt, die dazu beiträgt, dass Objekte vorwiegend auf dem Hintergrund der eigenen Bedürfnisse wahrgenommen werden und nicht mit der Intention, Beziehungsschwierigkeiten zu verstehen. Die hierfür erforderliche Wahrnehmungseinstellung, das Kind als interagierendes Mitglied einer Beziehungskonstellation sehen zu können, sei es in der Familie, der Peergroup oder der therapeutischen Gruppe fehlt jedoch. So erkundigen sich Eltern in den Elterngesprächen nach der individuellen Entwicklung, jedoch nicht nach der Integration in die Gruppe und die sich entwickelnde Gruppendynamik. Daraus entsteht der Eindruck, dass die Gruppe für sie den Charakter eines notwendigen Begleitphänomens hat, nicht aber die Bedeutung eines die Reifung fördernden Mediums. Die unausgesprochene Erwartung an mich ist darauf gerichtet, dass ich ihr Kind bevorzugt beachte und behandle.

Verständlich wird diese Beobachtung durch einen Widerstand von Eltern gegen die Asymmetrie der Objektbeziehung Sie erwarten vermutlich, dass ich ihnen zuarbeite , indem ich sie mit Informationen über den Therapieprozess versorgte ohne ihnen dafür Verantwortung abzuverlangen, und sie beanspruchen damit eine narzisstische Exklusivität, vermutlich verstärkt durch die „Zurückstellungen", die ihnen die Kontaktbeschränkungen der Pandemie abverlangen. Dieses „Nehmen ohne Gegenleistung" spiegelt sich in meiner Gegenübertragung in einem Gefühl des sich benutzt Fühlens. Die die Beziehung und Gruppenkompetenz aktiv fördernde Funktion des/der Analytiker:in erhält daher eine zentrale Bedeutung für Mentalisierung und Struktur.

Wunsch nach Normalität

Zu den Auswirkungen der Pandemie gehört ein veränderter Blick auf verschiedene Facetten des therapeutischen Alltags. Unter dem Brennglas der Pandemie treten Konflikte und Defizite hervor, die in der Alltagsroutine überdeckt waren von einem Schleier der „Normalität"- Beispielhaft genannt wurden die Beziehungsaufnahme und -gestaltung, die Konfliktfähigkeit und -bereitschaft und die Motivation zur Veränderung. Die Nachlässigkeit bei als verbindlich gekennzeichneten Vereinbarungen, die Brüchigkeit bzw. das Fehlen eines belastbaren Therapiebündnisses und die eingeschränkte Reflexionsfähigkeit der Eltern spiegeln vermutlich die Auflockerung familiärer Strukturen in der postmodernen Gesellschaft wider und lassen sich als diagnostische Marker verstehen, d. h- als diagnostische Signale für einen Verlust der Orientierung. Nicht Konflikte und neurotische Widersprüchlichkeiten stehen im Vordergrund, sondern ein Fehlen von deutlich spürbaren Wünschen, Impulsen, Absichten, Tendenzen, Motivationen, Bedürfnissen, welche die Richtung zeigen können, wie der Psychotherapieforscher Rudolf schreibt. Die hierin zum Ausdruck kommende psychi sche Problematik lässt sich als narzisstische Problematik verstehen, für die es charakteristisch ist, dass Einschränkungen des eigenen Willens, Verzicht auf Wunscherfüllung und gesellschaftliche Regeln nicht akzeptiert werden. Daher werden die notwendigen Schutzmaßnahmen gegen eine COVID-19-lnfektion, die vor allem eine Begrenzung bedeuten, als Kränkung erlebt. Die ausgelöste Aggression wird ausagiert durch Regelverstöße („Ich kann nicht immer an alle anderen denken, ich muss auch mal an mich denken").

Mein Interesse und meine Nachfragen scheinen als Übertragungsauslöser zu wirken und frühkindliche Mangelerfahrungen zu aktualisieren, die durch ein regressives Verstummen bzw. Ausweichen („es wird schon", „weiß nicht', „mal sehen", „wird schon schiefgehen") durch die sogenannte szenische Funktion des Ich dargestellt werden. In der Gegenübertragung ist diese Inszenierung durch ein zunehmendes Gefühl der Erschöpfung spürbar bzw. durch einen wachsenden Impuls zum Gegenübertragungsagieren zur Abwehr des Desinteresses, beispielsweise mit dem Einfall mit den Gruppenteilnehmenden Vorschläge zur Alltagsgestaltung unter Bedingungen der Pandemie zu erarbeiten.

Nach Über zwei Jahren der Kontaktbeschränkungen („Lockdown") des öffentlichen Lebens werden die Stimmen lauter, die eine Rückkehr zur Normalität fordern, auch um seelische Schäden von Kindern abzuwenden. Der Wunsch nach Gewohntem, sinnbildlich formuliert nach einer heilen Welt lässt sich auch als Ausdruck einer unbewussten Fantasie des frühkindlichen der symbiotischen Sorglosigkeit und zugleich als Ausdruck der Verleugnung der (Trennungs-)Realität, der Infektionsgefahr und damit als Schutzmaßnahme vor der feindlichen Welt verstehen, so wie sich Kleinkinder in die symbiotische Verschmelzung mit der Mutter zurück fantasieren. Diese Forderungen suggerieren, dass die frühere sog. Normalität etwas Erstrebenswertes sei. Tatsächlich überdeckt der Wunsch „nach Normalität" und „Rückkehr zur Normalität" die Schwierigkeit, eigene Fähigkeiten und Kräfte zu aktivieren, um unter den bestehenden Möglichkeiten Absonderung und Isolation zu überwinden. Das Verhalten von Kindern, Jugendlichen und Begleitpersonen vermittelt den Eindruck von Orientierungslosigkeit und mangelnder Selbst- und Fremdfürsorge. Dies spiegelt sich in einer rudimentären Freizeitgestaltung wider. Gemeinsame Spiele oder Unternehmungen mit der Familie sind dagegen seltene Ausnahmen. Auf Nachfragen nach Interessen und Hobbys ist oft ein wortloses Schulterzucken die einzige Antwort. Neben Schweigen ist „keine Ahnung" eine Antwort auf den Versuch, über die Besonderheit des aktuellen Alltags ins Gespräch zu kommen. Diese häufig verwendete Sprachfloskel lässt sich als Indikator für strukturelle Defizite verstehen. ,Keine Ahnung' kann sich auch darauf beziehen, wer ich bin, was ich soll, was ich kann, wo es langgeht, was andere von mir wollen, wer mir raten kann, schreibt Ru dolf. Es kommt hinzu, dass in den Klagen über die Einschränkungen sozialer Kontakte nicht zum Ausdruck gebracht werden kann, was konkret vermisst wird.

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