Mythos Eßstörung
Thomas Ettl *
Angaben des Deutschen Instituts für Ernährungsmedizin
und Diätetik zufolge sind etwa 100000 Menschen
an Magersucht und 600000 an Bulimie erkrankt. Inzwischen
sind nicht mehr nur vorwiegend Frauen von Eßstörungen
betroffen, sondern auch Männer, was die Frage der
Geschlechtsspezifität mehr in den Hintergrund treten
läßt.
Die Zahlen differenzieren allerdings nicht zwischen
genuinen Eßstörungen und dem Heer von Eßgestörten,
die sich das Symptom über den Mechanismus der hysterischen
Identifikation zugelegt haben, sich aber schnell wieder
davon trennen, wenn ein spektakuläres anderes die
Runde macht. Die Krankheit lädt offenbar zur Identifizierung
ein. Das wirft die Frage auf: Was ist an der Krankheit
so begehrenswert, welchen Gewinn verspricht sie? Zum
einen dürfte die Diagnose die Krankheit produzieren,
zum anderen genießt das Symptom große öffentliche
Aufmerksamkeit, weil Eß- und Schlankheitsprobleme
allgegenwärtige Themen sind. Und schließlich
lassen sich über das Agieren mit Lebensmitteln
allerlei Konflikte austragen.
Genuin Eßgestörte unterscheiden sich von
den hysterisch Identifizierten durch eine deutliche
Prämorbidität. Ihre Ätiologie reicht
weit in die Kindheit zurück und sucht sich unter
dem Eindruck der Pubertät eine neue Ausdrucksform,
die fortan als Eßstörung imponiert. Bis heute
ist es nicht gelungen, die unter der Diagnose "Eßstörung"
subsumierten Krankheiten, insbesondere die Bulimie,
nosologisch hinreichend sicher einzuordnen. Das namensgebende
Symptom ist eher eine beliebige Etikettierung. Viele
andere Symptome oder klinische Bilder, z.B. Angst oder
Aggression, könnte man ebenso zur nosologischen
Einteilung heranziehen.
Verbreitet ist die Auffassung, die Kranken hätten
das geregelte Essen verlernt und müßten demzufolge
geschult werden, sich gesund zu ernähren und Nahrungsmittel
in ausgewogener und verträglicher Menge zu sich
zu nehmen. Kernpunkt vieler therapeutischer Programme
sind deshalb Techniken zur Einübung und Modifikation
des Eßverhaltens.
Die klinische Erfahrung widerspricht dieser Einschätzung.
Sie zeigt, daß die Patienten in Anwesenheit anderer
Personen, also in Gesellschaft, normal essen, meist
etwas zurückhaltend. Aber nicht nur dieses klinische
Faktum widerspricht der Auffassung, das Essen müsse
erlernt werden, sondern auch die Tatsache, daß
es über Tage und Wochen eßanfallfreie Phasen
gibt, in welchen die Patienten normal essen können.
Noch ein weiterer Umstand läßt die These
vom verlernten Essen fraglich werden. Das Erbrechen
erfolgt unabhängig vom hastigen Verschlingen und
vom Füllungszustand des Magens. Auch wenn in Gesellschaft
anderer nur ein Salat gegessen wird, suchen die Patienten
anschließend die Toilette auf, um zu erbrechen.
Zu Eßanfällen kommt es, wenn die Patienten
alleine sind, wenn kein Aufpasser zugegen ist. Ein Eßanfall
ist ein einsames, hinter schamhafter Heimlichkeit verborgenes
Symptom. Der Verlust der Impulskontrolle bei fehlender
Aufsicht deutet in eine andere, nicht konsumbedingte
Richtung: Es stimmt etwas mit der Kontrollfunktion bei
den Patienten nicht, bei Patienten, die in anderen Situationen
durchaus kontrolliert, oft überkontrolliert, auftreten,
z.B. bei der Überwachung des Körpergewichtes.
Ist man nicht bereit, diese klinischen Phänomene
zu vernachlässigen, stellt sich die Frage, was
es mit dem "geheimnisumwitterten" Symptom,
wie es in der Fachliteratur gelegentlich genannt wird,
auf sich hat.
Ohne Zweifel sind die Eßanfälle und das
Erbrechen von eminenter psychodynamischer Bedeutung
für die Patienten. Das pathologische Essen erfüllt
eine Reihe von Funktionen, die das prekäre psychische
Gleichgewicht stabilisieren sollen. Von daher gibt es
Bedenken, den therapeutischen Hebel gleich zu Beginn
an der Ventilfunktion des Essens anzusetzen, weil die
Gefahr der Dekompensation droht, die zur Verschlimmerung
des Gesamtzustandes führen könnte.
Das Eßsymptom ist das Ergebnis einer Verschiebung.
Alle jene Affekte und Wünsche, die die Kranken
in einer Beziehung zu einer anderen Person auszuleben
nicht wagen, werden ersatzweise an und mit dem Nahrungsmittel
ausgelebt.
Zunächst wird die Nahrung idealisiert, wie den
Phantasien zu entnehmen ist, die die Patienten haben,
wenn sie ihre Eßanfälle planen. Bald darauf
tritt zwangsläufig Enttäuschung ein, weil
die Nahrung die Erwartungen nicht erfüllt. Ab diesem
Moment wird aus dem normalen Essen eine Eßattacke,
in der die Nahrung wütend zerstört und schließlich
durch Erbrechen in die Toilette entwertet wird. Der
Umgang mit dem Liebesobjekt erfolgt auf ähnliche
Weise. In der Phase der Verliebtheit wird es idealisiert,
man hat es zum Fressen gern und es wird mit hohen Erwartungen
befrachtet. Keine Person kann indes auf Dauer die an
sie gerichteten Erwartungen erfüllen, so daß
die Patienten wütend werden und sich trennen. Der
"Scheißtyp" landet in der Toilette.
Die auffällige Äquivalenz im Umgang mit der
Nahrung und mit Personen legt die Interpretation nahe,
die "Freßattacke" sei eine Ersatzattacke
und richte sich gegen eine Person, unbewußt gegen
ein Muttersurrogat. Eine personengerichtete Attacke
würde jedoch Schuldgefühle machen, weshalb
auf die Nahrung ausgewichen werden muß. Die Schuldgefühle
bleiben jedoch trotz Verschiebung erhalten, und die
Eßanfälle müssen wegen ihrer unbewußten
aggressiven Bedeutung verheimlicht werden. Dem entspricht,
daß die Kranken dazu tendieren, aggressive Auseinandersetzungen
bzw. Differenzen zu vermeiden. Die Enttäuschung
und die resultierende Wut, die den Eßattacken
zugrunde liegen, ähneln den Tobsuchts- bzw. Jähzornsanfällen
in der Kindheit dieser Patienten, allesamt extreme Affektsituationen.
Der Eßanfall zeigt noch etwas von dem Trotz, wenn
"verbotene" Lebensmittel verschlungen werden,
der häufig rituelle Charakter der Anfälle
hingegen, daß der Affektansturm unter Kontrolle
gebracht werden soll.
Die Eßstörung entpuppt sich als Beziehungsstörung.
Das Eßsymptom ist Ausdruck einer inzwischen als
gesichert geltenden sozialen Phobie, die bereits in
der Kindheit diagnostiziert werden kann, also lange
vor Ausbruch der Eßsymptomatik. Die der Phobie
eigentümliche Verschiebung, hier von einer Person
auf das Lebensmittel, zeigt auch die Nähe der Erkrankung
zum Fetischismus.
Freßanfälle beinhalten immer einen Kontrollverlust,
der als Niederlage im Kampf gegen das Muttersurrogat
empfunden wird und für den die Patienten sich schämen.
Solche Kontrollverluste werden stets antizipiert, was
zur Vermeidung von Situationen führt, in denen
Scham droht. Auch hierin ist die soziale Phobie begründet.
Neben der Funktion, aggressive Affekte ersatzweise
im Eßanfall zu erledigen - die Ventilfunktion
des Symptoms -, erfüllt das Symptom noch eine weitere
Aufgabe: es dient keineswegs der Sättigung, sondern
der Verdauung von un(v)erträglichen Affekten. Über
das Essen wollen die Patienten sich leer machen, sich
von als zu intensiv empfundenen Gefühlen und Erlebnissen,
von Wut, Neid, von Scham, Schuldgefühlen, aber
auch von Liebesgefühlen, Sehnsucht und Dankbarkeit,
erleichtern. Schon die Tatsache, daß die Patienten
nach einem Salat erbrechen, daß das Erbrechen
von der verzehrten Menge unabhängig ist, deutet
eher auf eine Verdauungsstörung als auf eine Eßstörung
hin. Die Verdauungsstörung fängt bei diesen
Patienten bereits beim Essen an, denn die Eßanfälle
erfolgen, um erbrechen zu können. Der Eßanfall
fungiert jetzt als Digestif. Erbrechen ist von Anfang
an eingeplant und eigentliches Ziel der Eßattacke,
weil es eine Reihe von Aufgaben zu erfüllen hat.
Es dient zum einen der Reinigung, denn die Patienten
fühlen sich durch das wahllose Verschlingen von
Lebensmitteln beschmutzt. Zum anderen soll es den unbewußt
aggressiven Angriff gegen eine Person ungeschehen machen.
Ein Fettansatz wäre aus der Perspektive der Patienten
ein für jedermann sichtbares Zeichen einer vorausgegangenen
Attacke. Ferner soll das Erbrechen der Angst vor körperlicher
Entgrenzung zuvorkommen, dient mithin der Schlankheit.
Schlankheit wiederum ist aber nur vordergründig
Ausdruck des Wunsches nach Attraktivität. Dahinter
steht einesteils der Wunsch nach Abgrenzung vom Körper
der Mutter, andernteils will und muß die Patientin
attraktiv für den Vater sein, der in der Pubertät
die körperliche Entwicklung seiner Tochter beäugt
und oft unzufrieden kommentiert. Die Phantasien der
Patienten zeigen indes, daß dem Wunsch nach Attraktivität
für den Mann bzw. nach Erfüllung männlicher
Vorstellungen noch ein anderes Motiv zugrunde liegt:
Angst. Die Kranken versuchen, über die attraktive
Schlankheit den Vater als Komplizen im Kampf gegen die
als gefährlich erlebte Mutter, der sie sich ohnmächtig
ausgeliefert fühlen, zu gewinnen. Ihre Sexualität
zeigt solche unbewußten Motive: der Akt als Exorzismus,
bei dem die böse innere Mutter ausgetrieben werden
soll. Schlankheit steht im Dienst des Schutzes vor der
Mutter und ist für diese Patienten von existentieller
Bedeutung. Deshalb sind sie stets in alarmiertem Zustand,
was ihr Gewicht anbetrifft.
Symptomorientierte therapeutische Verfahren, die am
Eßverhalten ansetzen, seien es ernährungsphysiologische
Maßnahmen, Eßtagebücher, Kalorienlisten
etc., dürften diese unbewußten Schichten
des Symptoms kaum erreichen. Gleichwohl sind sie nicht
ohne Effekt, denn sie bedeuten Zuwendung und Impulskontrolle,
allerdings auch Einübung in wünschenswertes,
tugendhaftes, vorbildhaftes und manierliches Essen,
in domestizierte Aggressionsabfuhr, wozu Mädchen
schon immer angehalten wurden. Das ist eines der Probleme
bei der Behandlung dieser Patienten.
Das Eßverhalten der Patienten sowie der epidemieartige
Anstieg der Erkrankung verführen dazu, zur Erklärung
die Konsumorientierung, den Überfluß an verfügbarer
Nahrung und das kollektive Eßverhalten in den
westlichen, hochtechnisierten Gesellschaftssystemen
heranzuziehen. Der erste Augenschein legt das nahe und
mag auch durchaus für die Modeerkrankten gelten.
Zweifellos begünstigt die Griffnähe der Nahrung
ihren Mißbrauch, und die Modediagnose "Eßstörung"
dürfte für viele eine Einladung zum großen
Fressen sein. Bei den genuinen Erkrankungen jedoch stoßen
solche Erklärungsmuster alsbald auf Hindernisse.
Die Versuche, die Erkrankung auf ihrem gesellschaftlichen
Hintergrund zu verankern, bewegen sich auf der Ebene
einfacher Parallelisierungen oder punktueller Assoziationen,
die über das Niveau plakativer Vergleiche von objektiven
und subjektiven Strukturen nicht hinauskommen. Bislang
gibt es keine Untersuchungen, die die Zusammenhänge
hinreichend befriedigend hätten darstellen können.
Zwar liegen theoretische Konzepte vor, diese Vermittlungsschritte
zu erfassen, aber sie haben noch keine konkrete Anwendung
auf die klinischen Bilder der Eßstörungen
gefunden.
Die über die Sozialisation erfolgenden frühen
Internalisierungsprozesse, die zur Bildung der Selbststruktur
führen, sind schwer zu untersuchen, und die spätere
Assimilation der Außenwelt an diese bereits existierende
Selbststruktur ist außerordentlich komplex und
erfährt eine Reihe von je individuellen Brechungen,
die eine einfache Parallelisierung verbieten. Ohne Zweifel
haben wir es bei den Eßstörungen weder mit
einem nur psychologischen noch einem nur politischen
Problem zu tun, aber die Schnittstellen zur Gesellschaft
sind andernorts als im Konsum zu suchen.
Eine solche Brechung stellt z.B. die Heimlichkeit dar,
zentrales Merkmal dieser Erkrankungen. Sie liegt quer
zum legitimierten öffentlichen Konsum. Büchertische
biegen sich unter Stapeln von Kochbüchern, und
allenthalben werden Kontrollverluste und das Intimste
hemmungslos ausgebreitet. Man könnte jedoch in
dem der Erkrankung inhärenten hohen moralischen
Impetus eine Anklage an die öffentliche Abwesenheit
von Scham erkennen.
Aber die schamhaft verborgenen Phantasien jener Patienten,
die uns Zugang zu den tieferen Schichten der Eßstörung
erlauben, zeigen, dass die Erkrankung eine gänzlich
andere Funktion als die der Befriedigung von Konsumbedürfnissen
hat. Und Phantasien setzen den Forschungsbemühungen
ohnehin Grenzen. Phantasien erlauben es nicht, die komplexen
Vermittlungsschritte und Rückkoppelungsmechanismen
der elterlichen Praxis, über die einsozialisiert
wird, zurückzuverfolgen. Die Verschränkung
von subjektivem und objektivem Faktor ist auf dieser
Ebene nicht mehr entzifferbar. Sowenig in der Behandlung
Originalereignisse aus der Lebensgeschichte ausfindig
gemacht werden können, können wir in den Phantasien
gesellschaftliche Originalfakten, also Wirkfaktoren,
ausfindig machen. Hier liegen die Begrenzungen im Gegenstand.
Aber auch konkrete klinische Fakten einer genuinen
Eßerkrankung widersetzen sich einer umstandslosen
Parallelisierung von Konsumgesellschaft und Eßverhalten.
Wir haben es bei den Eßstörungen mit einer
eher willkürlichen nosologischen Einteilung zu
tun, die sich am lärmenden Symptom orientiert,
aber in die Irre führt. Man könnte, wie gesagt,
die Patienten z.B. ohne Mühe und zutreffender den
Scham- oder Zwangserkrankungen oder besser den Phobien
zuteilen, zieht man die Gewichtsphobie oder die soziale
Phobie in Betracht. Eßstörungen gibt es überdies
auch bei anderen Krankheitsbildern wie der Depression
oder der Angst. Man könnte also ebensogut von einem
epidemischen Anwachsen der Angststörungen oder
Depressionen sprechen. Die Überbewertung des Eßverhaltens
wäre vom Tisch, zumal auch für die Patienten
das Lebensmittel als solches ohne Bedeutung ist. Schon
die manifeste Ebene des Symptoms zeigt, daß es
nicht ums Essen geht, wie die Magersüchtige vorführt:
Sie weist die Nahrung verächtlich von sich. Die
Bulimikerin ihrerseits entwertet sie, indem sie sie
gleich wieder erbricht. Lebensmittel sind für Eßgestörte
keine hochbesetzten Konsumgüter, die liebevoll
zubereitet würden, um dann hingebungsvoll in einer
kalorienreichen Lieblingsmahlzeit zu versinken. Lebensmittel
imponieren einzig durch schnelle Verfügbarkeit
und eignen sich damit ohne Widerständigkeit zum
Objekt der Wutabfuhr. Überdies ist das Objekt der
Wut austauschbar, was deutlich wird, wenn die Patienten
am Essen gehindert werden. Sie greifen dann zu anderen
Objekten, an denen sie ihre Wut abhandeln, wenn es sein
muß zum eigenen Körper, an welchem sie knabbern
und herumschneiden. Nicht umsonst wollen die symptomorientierten
therapeutischen Ansätze mehr oder weniger ausgesprochen
wegen der Mißachtung der Nahrung gerade größere
Aufmerksamkeit für die Nahrung erzielen, damit
die Patienten sie libidinös besetzen können.
Verfolgt man die Krankengeschichten zurück, so
zeigt sich, daß die Nahrung als Objekt, an welchem
die Wut abgehandelt werden kann, in der Pubertät
nicht gesucht, sondern - von der Griffnähe begünstigt
- gefunden wird. Dasselbe gilt für das Erbrechen.
Als Eßstörungen noch nicht so publik waren,
erfuhren die Patienten meist von Freundinnen von der
Möglichkeit des Erbrechens. In den prämorbiden
Phasen der Kindheit spielen Essen und Erbrechen ohnehin
keine auffällige Rolle, ganz im Gegensatz zu Psychopharmaka
übrigens. Und so wie das Essen nicht gesucht wird,
wählen sie auch nicht aktiv das Liebesobjekt, sondern
springen demjenigen auf den Schoß, der sie anlacht.
Im gesellschaftlichen, kollektiven Eßverhalten
oder Konsumismus den Wirkfaktor des Symptoms zu vermuten
scheint deshalb eher abwegig. Mit gesellschaftlichem
Eßverhalten läßt sich auch nicht klären,
warum z.B. zumeist die ersten Töchter in der Familie
eine Eßstörung entwickeln, während die
anderen Geschwister diesbezüglich symptomfrei bleiben.
Die Konzentration auf das gestörte Essen und damit
auf das aktuelle gesellschaftliche Eßverhalten
kann leicht den Blick dafür trüben, daß
es sich bei den Eßstörungen um eine transgenerationelle
Erkrankung handelt. Das bedeutet, die Forschungen müssen
bis in die Großelterngeneration, also von der
Gegenwart bis in die unmittelbare Nachkriegszeit, ausgedehnt
werden. Dabei gilt es, die Rolle des Kindes in der Gesellschaft
im Auge zu behalten. Selbstrepräsentanz und Phantasien
der Patienten weisen nämlich in eine ganz bestimmte
Richtung: Sie empfanden sich durchweg als ekelhafte,
schmutzige, lästige Kinder, die ihre Eltern nur
störten und ihnen Schwierigkeiten machten, weil
sie deren Interessen und Bedürfnissen im Wege standen.
Als Erwachsene sind sie ängstlich darauf bedacht,
anderen nicht zur Last zu fallen. Der lästige Teil
wird abgespalten, in der Heimlichkeit über das
Symptom ausgelebt oder/und auf den Körper projiziert.
Der Körper übernimmt in diesem Falle die Rolle
des "lästigen Kindes" und wird von den
Patienten fortan auch so erlebt. Er stört, weil
er sich mit seinen Bedürfnissen, seinen Regeln
(der "Regel") quer stellt. Die Patienten behandeln
ihren Körper demzufolge ähnlich unwirsch und
verärgert, wie sie selbst einst von den Eltern
behandelt wurden. Dazu paßt, dass die Eßgestörten
gemeinhin als schwierige Patienten gelten. Sie bereiten
behandlungstechnische Probleme, "erbrechen"
immer wieder das Erarbeitete und verbreiten bei Therapeuten
das Gefühl eines therapeutischen Nihilismus.
Nur unter großem Ächzen läßt
sich die Selbstrepräsentanz "lästiges
Kind" mit der Konsumgesellschaft erklären,
zumal sie nicht nur die der Indexpatienten ist, sondern
schon die ihrer Eltern war und sich bis in die Großelterngeneration
zurückverfolgen läßt. Diese Selbstrepräsentanz
wird von den Eltern über deren Instrumentalisierung
des Kindes tradiert. Hier dürften die eigentlichen
sozio-kulturellen Wirkkomponenten zu finden sein.
Verschiedene therapeutische Richtungen haben sich die
Unabhängigkeit des Patienten zum Behandlungsziel
gesetzt. Fraglos haben die Patienten außerordentliche
Probleme mit der Abhängigkeit. Dabei gilt es allerdings
zu bedenken, daß diese Patienten bereits von Kindesbeinen
an jeder Abhängigkeit mit Unabhängigkeit gegenzusteuern
versuchten. Insbesondere die Magersucht, aber auch die
Bulimie führt eine Unabhängigkeit vor, für
die sogar der Tod riskiert wird. Es handelt sich um
eine Pseudounabhängigkeit, die nur als pathologische
Unabhängigkeit bezeichnet werden kann. Wäre
das Therapieziel die Unabhängigkeit des Patienten,
bestünde die Gefahr, daß diese Pathologie
nur noch begünstigt würde. Sinnvoller wäre
es, die Fähigkeit zu fördern, natürliche
Abhängigkeiten, wie sie der Körper z.B. auferlegt,
angstfreier und ohne Kränkung ertragen zu können.
Andernfalls würde die Behandlung fatalerweise exakt
jenes pädagogische Klima reproduzieren, in welchem
die Patienten aufgewachsen sind: "Sei selbständig,
aber esse, was ich für richtig halte" oder
allgemeiner: "Mach das selbst, aber nur so, wie
ich es will und gebrauchen kann". Es gilt als gesichert,
daß Eßgestörte von beiden Elternteilen
auf je unterschiedliche Weise instrumentalisiert wurden.
Dort, wo sie nicht funktionabel waren, wurden sie von
ihnen als lästig empfunden oder ignoriert, weshalb
die Patienten ihr Elternhaus als latent feindselig erlebten.
Als Kinder flüchteten sie sich in eine vorzeitige,
forcierte pathologische Autonomie - Symptom des lästigen
Kindes -, damit sie den Eltern nicht länger zur
Last fielen. Allerdings bildeten sie in ihrer Kindheit
vielfältige andere Symptome, in denen ihre Wut
über die Instrumentalisierung, die forcierte Autonomie
und die elterliche Ignoranz ihrer Bedürfnisse zum
Ausdruck kam. Meist handelte es sich um Symptome eines
Kontrollverlustes, vorwiegend im Bereich der Sphinkterkontrolle.
Wie unter starkem Affektdruck nicht ungewöhnlich,
wurden sie anal/urethral inkontinent und auf diesem
Wege wieder zu lästigen, schmutzigen, ekelhaften
Kindern. Die Eltern schämten sich ihrer Kinder
und reagierten uneinfühlsam auf die peinlichen
Inkontinenzerfahrungen. Hier liegt der Grund, weswegen
die Patienten bereits als Kinder eine soziale Phobie
entwickelten und als Erwachsene mit der Scham über
Kontrollverluste so große Problem haben, so daß
sie in die Heimlichkeit ausweichen müssen.
Die Frage, wie in der Gesellschaft aggressive Themen
verhandelt werden, deutet auf die eigentliche Schnittstelle
zwischen Eßstörungen und Gesellschaft. In
den Phantasien nämlich lagert, schamhaft verborgen,
hochbrisantes aggressives Material: Szenen der Beschämung
und der Rache, Straf- und Mordszenen, Szenen der Gewalt,
von denen sich die Patienten mit Hilfe des Erbrechens
befreien und reinigen zu können hoffen. Diese Phantasiewelt
erfordert so viel Gegenbesetzung, sichtbar am Ruminieren
über das Essen, daß sie sich wegen des hohen
Aufwandes an Verdrängungsenergien psychoökonomisch
schnell von den alltäglichen emotionalen Anforderungen
überfordert fühlen und die psychische Verdauungsarbeit
von Erlebnissen und Affekten nicht mehr leisten können.
Die beeinträchtigte Impulskontrolle hängt
mit der Notwendigkeit zur Gegenbesetzung zusammen. Das
geschwächte Ich bedarf des Hilfs-Ichs, eines Aufpassers,
der am Tisch die Impulskontrolle übernimmt. Oder
familial ausgedrückt: Das Kind bedarf des Vaters,
um vor seinen Affekten gegen die Mutter geschützt
zu sein. Hier scheitern die Eßgestörten.
November 2006
* Autor: Thomas Ettl, Dr. phil., Diplom-Psychologe,
niedergelassener Psychoanalytiker in Frankfurt
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