Psychoanalytische Erkundungen zu Depression und Hyperaktivität
Marianne Leuzinger-Bohleber*
Depressionen - die melancholia - begleiten die westliche
Kulturgeschichte von Anfang an, wie uns die viel beachtete
Ausstellung "Melancholie: Genie und Wahnsinn in
der Kunst" in Paris und Berlin im Jahre 2006 erneut
eindrucksvoll vor Augen führte.
Dennoch sprechen einige der heutigen Sozialwissenschaftler
angesichts der dramatischen Zunahme von Depressionen
davon, dass die Depression (und in anderer Weise auch
das sogenannte ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom)
zu Signaturen unserer Zeit avanciert sind, in der sich
traditionelle Strukturen, Wertsysteme und darauf basierende,
fest gefügte Verhaltenserwartungen weitgehend aufgelöst
haben. Entgrenzungsphänomene und Flexibilisierungen
von Lebensperspektiven ziehen einen Verlust an sozialer
Sicherheit nach sich und machen die eigene Identität
zum lebenslangen Projekt des Einzelnen. Der französische
Soziologe Alain Ehrenberg erklärte die Depression
zur Krankheit der zeitgenössischen (westlichen)
Gesellschaften, deren Verhaltensnormen nicht mehr, wie
etwa noch zu Freuds Zeiten, auf Schuld und Disziplin
gründen, sondern auf Verantwortung und Initiative.
Das spätbürgerliche Individuum scheint abgelöst
durch ein Individuum, das die Vorstellung hat, "alles
ist möglich", und geprägt ist von der
Angst um seine Selbstverwirklichung, die sich leicht
zum Gefühl der Erschöpfung steigern kann.
Der ständige, oft nicht bewusste Wunsch, ein ganz
besonderes, originelles, von anderen bewundertes und
möglichst in den Medien beachtetes Leben zu führen,
wird zu einem Druck zur Individualisierung, der in Versagens-,
Scham-, und Insuffizienzgefühle und schließlich
in depressive Symptome münden kann. Die Depression
wird so zur Tragödie der Unzulänglichkeit.
Depressiven Patienten in tragenden therapeutischen
Beziehungen zu Einsichten in die Hintergründe ihres
subjektiven Leidens an solcherart empfundenen Unzulänglichkeiten
zu verhelfen und sie dadurch von unbewussten Zwängen
und Einschränkungen zu emanzipieren gehört
nach wie vor zu den wesentlichen Zielen psychoanalytischer
Behandlungen. Analytiker und Analysand versuchen gemeinsam,
die Symptome zu entschlüsseln, die den Depressiven
mit ungelösten Konflikten seiner Vergangenheit
verbinden und unbewusst sein Denken, Fühlen und
Handeln mitbestimmen. Einsichten in die unbewussten
Quellen eigener Reaktionsweisen, vor allem in frühere
konflikthafte, pathogene Beziehungsmuster, werden in
der therapeutischen Beziehung durchgearbeitet und befreien
den Patienten von unbewussten Fesseln. Er kann vermehrt
erkennen, warum er auf manche Anforderungen in seiner
individuellen und gesellschaftlich mitbestimmten Realität
mit Depressionen reagiert. Dadurch gewinnt er sukzessive
seine Lebensinitiative zurück, kann äußere
Wirklichkeiten kritisch reflektieren und das Leiden
daran direkt ertragen, ohne darüber erneut depressiv
zu erkranken. Sigmund Freud hat diesen Prozess mit der
bekannten Formulierung charakterisiert, es gehe in einer
Psychoanalyse darum, "neurotisches Elend in gemeines
Unglück" zu verwandeln. In seinem Gesundungsprozess
wird sich der Depressive wieder eher als Herr (oder
Frau) des eigenen Hauses fühlen, "sich mit
seinen eigenen - statt mit ihm fremden - Kleidern schmücken",
aus seinem Rückzug und dem ständigen schmerzlichen
Blick in einen verengt-verzerrenden Spiegel herausfinden
und seine aktuellen Beziehungen als Mann oder Frau aktiver
gestalten können. (Ich beziehe mich hier auf die
Darstellung der "Melancholia" des kolumbianischen
Malers Fernando Botero, die einen depressiven, transvestitischen
Mann zeigt, der sich in einem viel zu kleinen Spiegel
betrachtet. Botero legt seiner Darstellung der Melacholie
das berühmte Bild von Albrecht Dürer zugrunde.)
Leiden, Verlust und Trauer neben Momenten des Glücks,
der Freude und der Befriedigung werden psychisch als
unverzichtbare Dimensionen der menschlichen Existenz
akzeptiert. Auf Antidepressiva, die sich in Akutphasen
der depressiven Erkrankung, besonders bei einem drohenden
Suizid, oft als unverzichtbare Krücken erwiesen
haben, kann nun weitgehend verzichtet werden. Denn Pillen
verschaffen zwar Erleichterung und erweisen sich zuweilen
sogar in der Überbrückung einer schweren Krise
als lebensrettend, doch vermitteln sie keine Einsichten
in die Ursachen solcher Krisen und Erkrankungen und
schon gar nicht so etwas wie Glück!
Die Erkenntnis des Selbst gepaart mit dem emotional
intensiven Durcharbeiten krankhafter, unbewusster Beziehungsmuster
in der neuen, haltenden, therapeutischen Beziehung -
ist, so die Auffassung der Psychoanalyse, die schmerzliche
Voraussetzung für seelische Gesundheit, Beziehungsfähigkeit
und Kreativität. Daher sehen psychoanalytische
Autoren depressive Erkrankungen immer in Zusammenhang
mit Entwicklungsprozessen, vor allem mit Fehlentwicklungen
bedingt durch unbewusste Konflikte und Phantasien, und
zwar im Bereich eines differenzierten, integrierten,
realistischen Selbst- und Identitätsgefühls
sowie im Bereich der Fähigkeit, ausreichend befriedigende,
reziproke, interpersonelle Beziehungen aufzunehmen und
zu gestalten.
Um dies anders zu formulieren: Psychopathologische
Störungsbilder, wie die Depression (oder auch ADHS),
werden nicht als klar abgrenzbare Erkrankungen betrachtet,
die auf spezifischen genetischen oder biologischen Faktoren
beruhen, sondern als Fehlentwicklungen beziehungsweise
-anpassungen, mit denen ein Individuum versucht, gravierende
und dauerhafte Unterbrechungen seiner normalen psychischen
Entwicklung zu bewältigen. Zudem wird die Depression
weniger als krankhafter Zustand, sondern eher als ein
Prozess betrachtet, der abhängig von inneren und
äußeren Bedingungen abläuft.
Schon relativ kurze psychoanalytische Therapien, die
auf einem solchen Verständnis von Depressionen
beruhen, haben sich als erfolgreich bei der Behandlung
depressiver Patienten in einer akuten Lebenskrise oder
während einer ersten Erkrankung, besonders im jugendlichen
Alter, erwiesen, wie dies kürzlich der Wissenschaftliche
Beirat für Psychotherapie aufgrund der Studien,
die Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen,
erneut feststellte. Psychoanalytische Therapien wurden
- ebenso wie verhaltenstherapeutische - als "wissenschaftlich
anerkannte Verfahren" ausgewiesen. Doch erfordert
die Behandlung der zunehmenden Zahl chronifizierender
Patienten weiterhin eine große gemeinsame Anstrengung
aller Fachleute auf diesem Gebiet. Patienten, die an
chronifizierten Depressionen - meist verbunden mit sogenannten
Persönlichkeitsstörungen - leiden, erzielen
nur mit Langzeitbehandlungen eine nachhaltige Besserung
ihres Zustandes.
Welche Individuen, welche menschlichen Schicksale verbergen
sich hinter einer Diagnose "chronische Depression"?
Lassen Sie mich dies kurz am Beispiel einer Frau illustrieren,
die wir im Rahmen einer großen repräsentativen
Ergebnisstudie psychoanalytischer Langzeittherapien
untersucht haben:
Frau N. wurde von ihrem Hausarzt in eine Psychoanalyse
geschickt, weil sie unter extremen psychosomatischen
Symptomen - ohne nachweisbare organische Ursache - und
gravierenden, chronifizierten Depressionen litt. "Der
ganze Körper tat mir weh", sagte die inzwischen
fast Sechzigjährige im Studieninterview. Zudem
befand sie sich vor Beginn der Behandlung in einer massiven
Ehekrise und hatte große Probleme mit ihrem (verwahrlosten)
adoleszenten Sohn. Frau N. schilderte, dass sie in der
Psychoanalyse verstanden habe, wie ihre traumatischen
Erfahrungen während des Zweiten Weltkriegs sowohl
die psychosomatischen Symptome als auch ihre schweren
Beziehungskonflikte unbewusst determiniert hatten. Sie
flüchtete als Dreijährige mit ihrer Mutter
aus Ostpreußen und lebte einige Jahre in einem
Flüchtlingslager. Eine entscheidende Erinnerung
in der Behandlung war, dass sie - als Sechsjährige
- sah, wie die an Typhus erkrankte Mutter auf einer
Bahre weggetragen wurde - wahrscheinlich tot -, doch
vermutete Frau N., dass ihre wiederkehrenden Alpträume
auf ihre kindlichen Phantasien während dieser traumatischen
Ereignisse hinweisen könnten, die Mutter sei noch
am Leben gewesen und lebendig begraben worden, weil
sie (möglicherweise aufgrund ödipaler Todeswünsche)
sie nicht gerettet habe. Da der Vater in Russland gefallen
war, wurde sie als Vollwaise in eine Pflegefamilie gegeben.
In der Therapie erinnerte sie sich an die entsetzliche
Einsamkeit und Ohnmacht: Sie wurde oft von ihrem Pflegevater
körperlich misshandelt und von der Pflegemutter
als billige Arbeitskraft im Haushalt eingesetzt. Daher
flüchtete sie als Vierzehnjährige aus der
Pflegefamilie und arbeitete als Verkäuferin, bis
sie ihren Mann kennen lernte und heiratete. In beeindruckender
Weise schilderte sie ihren jahrelangen Kampf, ihren
beiden Kindern eine "gute Mutter" zu sein.
Sie entdeckte in der Psychoanalyse, dass ihre schweren
Krankheiten unter anderem auch durch die unbewusste
Überzeugung determiniert waren, sie werde - wie
ihre Mutter - ihren Kindern "wegsterben".
Sie hatte durch viele Krankenhausaufenthalte und Kuren
ihren eigenen Kindern zahlreiche frühe Trennungen
zugemutet - außer ihrer fehlenden inneren Sicherheit
bezüglich ihrer "mütterlichen Funktionen
und Fähigkeiten" wohl einer der Gründe
für die emotionale Verwahrlosung ihres Sohnes.
Sie erzählte, dass es für sie nur dank der
professionellen und gleichzeitig warmherzigen Beziehung
zu ihrer Analytikerin möglich gewesen sei, sich
nochmals den Schrecken ihrer Kindheit zuzuwenden und
schließlich zu erkennen, wie sehr sie immer noch
durch unverarbeitete Erfahrungen und vermeintliche Wahrheiten,
wie die eben erwähnte Überzeugung, ihr stehe
kein besseres Schicksal zu als ihrer Mutter, determiniert
war. So zeigten diverse Phantasien, beispielsweise die
angstvolle Vorstellung, auch ihre Analytikerin werde
ihr plötzlich "wegsterben" und sie hilflos
zurücklassen, wie gegenwärtig und immer noch
wirksam ihre traumatischen Kindheitserfahrungen auch
in aktuellen Beziehungen noch waren. Die Einsichten
in solche Zusammenhänge erlebte sie wie eine große
Befreiung, die nicht nur zu einem Überwinden der
chronischen Depressionen und einer neuen Lebensqualität
führte, sondern vor allem ihre Beziehung zu ihrem
Mann und ihren Kindern verbesserte. So erzählte
sie, dass für sie zwar das Herausfinden aus den
jahrzehntelangen Depressionen zentral gewesen sei. Doch
das wichtigste Ergebnis ihrer Psychoanalyse sei gewesen,
dass sie die Weitergabe ihrer traumatischen Erfahrungen
an ihre Kinder "noch im letzten Moment etwas abmildern
konnte - mein Sohn holte während seiner Jugendzeit
vieles nach und hat sich stabilisiert".
Frau N. war eine der fast 130 interviewten Patienten
in psychoanalytischen Langzeitbehandlungen, die die
Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) in einer
Katamnesestudie mit insgesamt 400 Probanden untersucht
hat. Bei den Probanden handelte es sich mehrheitlich
um Patienten mit Persönlichkeitsstörungen
und schweren Depressionen Neben ihren eigenen Aussagen
beurteilten wir den Behandlungserfolg auch anhand von
"objektiven Kriterien" (Rückgang der
Gesundheitskosten) sowie von Einschätzungen psychoanalytischer
und nichtpsychoanalytischer Experten. Die chronisch
Depressiven unter ihnen hatten - ohne Rückfall
- ihre Depressionen nachhaltig überwunden. Über
80 Prozent von ihnen waren durchschnittlich sechseinhalb
Jahre nach Abschluss ihrer Behandlungen nachhaltig mit
den erzielten Ergebnissen zufrieden. Im Hinblick auf
die Kosten, die aus der Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise
den Aufenthalten in Krankenhäusern resultierten,
die Krankenkassen viel Geld sparen könnten, wenn
sie den Patienten, die mit Kurztherapien nicht zu behandeln
sind, zur richtigen Zeit die richtige Behandlung zukommen
ließen.
Das Ergebnis ist umso erstaunlicher, als das National
Institute for Mental Health (NIMH) in einer Nachuntersuchung
seiner wohl bedeutendsten Depressionsstudie feststellen
musste, dass 75 Prozent der depressiven Patienten nach
allen Formen der Kurztherapie einen Rückfall innerhalb
von fünf Jahren erleiden, bei 50 Prozent von ihnen
die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt und 20
Prozent nicht auf antidepressive Medikamente reagiert.
Um die nachhaltige und die auf autonomer Selbstentfaltung
der Patienten beruhende Wirksamkeit psychoanalytischer
Langzeitbehandlungen weiter nachzuweisen, führen
wir zurzeit eine große prospektive Vergleichsstudie
zur Wirksamkeit psychoanalytischer verglichen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Behandlungen bei chronisch depressiven Patienten durch.
(Weitere Informationen zu der Studie unter www.sfi-frankfurt.de)
Gerade die chronischen Patienten stellen für alle
Therapieverfahren eine große Herausforderung dar,
denn die Wirksamkeit aller Formen von Kurztherapien
bei leichteren depressiven Erkrankungen ist längst
gut empirisch nachgewiesen (allerdings meist ohne lange
Katamnesen). Wie die Kollegen im Kompetenznetzwerk Depression
engagieren sich auch Psychoanalytiker im "Psychodynamischen
Netzwerk gegen Depression" flächendeckend
hier in Deutschland und in vielen europäischen
Ländern in der Prävention und den vielen Formen
der Krisenintervention, Beratungen und Kurztherapien.
Eine der zentralen ethischen Fragen im Bereich der
Behandlung von Patienten mit seelischen Störungen
ist, ob die Patienten in den Entscheidungsprozess einbezogen
werden, welche Art der Therapie - zum Beispiel eine
psychiatrisch-medikamentöse, eine verhaltenstherapeutische
oder eine psychoanalytische - für ihn den meisten
Erfolg verspricht. Alle diese "wissenschaftlich
anerkanntem Verfahren" wählen unterschiedliche
Zugangsweisen aufgrund unterschiedlicher erkenntnistheoretischer
Positionen, eines unterschiedlichen Menschenbildes und
unterschiedlicher Methoden und Behandlungstechniken.
Manche Patienten, auch schwer depressive, fühlen
sich eher durch das oben skizzierte emanzipatorische
Erkenntnisinteresse der Psychoanalyse angezogen, andere
ziehen den pragmatischen Zugang der Verhaltenstherapie
vor. Aus meiner Sicht ist es - im Sinne einer differentiellen
Indikation - ethisch unverzichtbar, dass der erwachsene
Patient umfassende Informationen erhält, damit
er - zusammen mit dem Fachmann - selbst entscheiden
kann, welchen Weg er wählen möchte, um aus
seiner jeweils ganz persönlichen und durch sehr
spezifische Faktoren geprägten Art der Depression
herauszufinden.
Eine analoge Problematik stellt sich für die Eltern
von sogenannten ADHS-Kindern. Unbestritten gibt es auch
hier verschiedene Wege, mit den Problemen dieser Kinder
umzugehen, von der Behandlung mit Amphetaminen, einer
kombinierten Psychopharmako- und Verhaltenstherapie
bis hin zu psychoanalytischen Behandlungen.
So konnten wir in der kürzlich durchgeführten
Frankfurter Präventionsstudie die Wirksamkeit eines
ganzheitlichen, psychoanalytischen, nichtmedikamentösen
Präventionsprogramms nachweisen. (siehe auch unter
www.sfi.de ) Wir zeigten dabei auf, dass sich hinter
einer scheinbar homogen beschreibbaren Symptomatik (ADHS)
sehr verschiedene Kinderschicksale und mögliche
Ursachen verbergen: eine (hirn)organische Komponente;
eine besondere Begabung, Vitalität und Kreativität;
ein Leiden an den vielen Faktoren einer "veränderten
Kindheit"; eine Frühverwahrlosung; ein kindlicher
Bewältigungsversuch erlittener Traumatisierungen;
eine Manifestation latenter Trauer und Depression oder
unverstandene kulturelle Faktoren beim Zusammentreffen
von Kindern in Bildungsinstitutionen einer globalisierten
Welt. Das Verstehen der individuellen Hintergründe
einer ADHS-Symptomatik ist unverzichtbare Voraussetzung,
um diesen Kindern einen eigenständigen, kreativen
und dauerhaften Umgang mit ihrer inneren Regulierungsstörung
zu ermöglichen. Wir konnten auch empirisch nachweisen,
dass das nichtmedikamentöse, pädagogisch-psychoanalytische,
"verstehende" Präventionsprogramm zu
einem statistisch signifikanten Rückgang von aggressivem
und sozial desintegriertem Verhalten führt.
Aufgrund neuerer Studien mit Hilfe bildgebender Verfahren
ist durchaus anzunehmen, dass sich unterschiedlichste
neurobiologische oder psychosoziale Faktoren auch in
der Funktionsweise des Gehirns niederschlagen. Medikamente,
wie zum Beispiel Ritalin, ein hochwirksames Amphetamin,
beeinflussen offensichtlich hyperaktives Verhalten.
Doch ist dabei zu bedenken, dass Medikamente zwar in
manchen familiären und pädagogischen Eskalationssituationen
das letzte Mittel darstellen, doch gleichzeitig ein
wirkliches Verstehen der erwähnten individuellen
(und oft auch unbewussten) Gründe für das
hyperaktive Verhalten verhindern. Stattdessen vermitteln
sie dem Kind eine latente, für das Selbstwertgefühl
höchst problematische Botschaft: "Ohne Medikamente
bist du ein Wesen, das unfähig ist, seine eigenen
Impulse und Affekte so zu kontrollieren, dass es für
andere tragbar ist."
Zudem nimmt Dauermedikation dem Gehirn als selbstregulierendem
System die Möglichkeit, sich korrigierend und adaptiv
zu entwickeln. Schließlich sind die Langzeitfolgen
eines medikamentösen Eingriffs in das kindliche
Gehirn noch weitgehend unbekannt.
Daher besteht weiterer Bedarf an interdisziplinären
Analysen der individuellen, familiären, institutionellen
und psychosozialen Gründe für das Zunehmen
von ADHS in Zeiten sich verändernder Kindheiten.
Zudem brauchen wir weitere, methodisch sorgfältige
Studien mit langen Zeiträumen der Nachuntersuchung
und - vor allem - finanziert durch unabhängige,
möglichst öffentliche Geldgeber.
Januar 2008
* Autorin: Marianne Leuzinger-Bohleber, Dr.phil., Professorin
für Psychoanalyse an der Universität Kassel,
geschäftsführende Direktorin des Sigmund Freud
Instituts in Frankfurt, Lehranalytikerin der DPV, niedergelassene
Psychoanalytikerin in Frankfurt
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