Bernd Hontschik: Körper, Seele, Mensch - Versuch
über die Kunst des Heilens *
von Karl-Martin Schoenhals **
Da erzählt einer, was er alltäglich in seiner
Praxis erlebt: personnah, authentisch, einfach, klar,
eindringlich, teils berührend, manchmal bedrückend.
So spannend und faszinierend, daß es schwer fällt,
mit dem Lesen aufzuhören. Bernd Hontschik, Chirurg
mit eigener Praxis in Frankfurt, schaut weit über
den Tellerrand der eigenen Disziplin und Profession
hinaus. Das weitet den Horizont und schärft den
Blick kritisch und selbstkritisch. Es gelingt ihm auf
beachtlich hohem Niveau, Einsichten aus Psychoanalyse,
Psychosomatik, Systemtheorie und Semiotik in seine Arbeit
mit Patienten zu integrieren. Herausragend und die besondere
Auszeichnung dieses Versuches ist, daß der Autor
nicht in dem weit verbreiteten und allseitigen Jammern
und Klagen stecken bleibt, sondern eindrucksvoll eine
wohltuende und weiterführende Perspektive für
Patient und Arzt zu entwickeln vermag, die gesundheitspolitisch
wie medizintheoretisch und -praktisch höchst relevant
ist oder doch werden könnte.
Schon auf den ersten Seiten wird das plastisch deutlich.
Mit dem Anlegen einer Gipsschiene ‚behandelt' der Arzt
das angerissene Band am Sprunggelenk der Patientin nach
den Regeln chirurgisch-handwerklicher Kunst. Zugleich
aber wird sinnenfällig klar: Patientin wie Arzt
(be)handeln, denken, fühlen, deuten und bewerten
gleichermaßen, wenn auch gewiß in sehr verschiedener
Weise. Beide nehmen die Situation, die Beschwerden,
was sie bedeuten und wofür sie stehen könnten,
ganz unterschiedlich wahr. Bis der Gips fest geworden
ist und abgebunden hat, ist Zeit, darüber zu sprechen
und etwas davon aufzunehmen. Wenn es so der Patientin
und dem Arzt gelingt, die beiden Sichtweisen anzunähern,
die beiden Konstruktionen der je eigenen Wirklichkeit
ein Stück weit gegenseitig zu erfassen, kann es
zu einer "Passung" kommen, die heilsam ist.
Von der ‚banalen' Gipsschiene bis zu immer neuen
‚Gesundheitsreformen' spannt sich ein großer
Bogen. Zunehmend wird es für Patient und Arzt schwerer,
die angemessene und bestmögliche Behandlung zu
finden. Unter den Stichworten "Globalisierung,
Industrialisierung, Entsolidarisierung" beschreibt
und analysiert der Autor gesellschaftliche Tendenzen,
die unser weltweit vorbildliches solidargemeinschaftliches
System der Versorgung Kranker auszuhöhlen und zu
zerstören drohen. Gezielt führt das umfassend
zu Privatisierungen, zur "Etablierung von Markt...
und Profitdenken" im Gesundheitswesen. Bis an die
Grenzen der Belastbarkeit und darüber hinaus geht
eine unmäßig wuchernde Bürokratie und
eine ideologische - um nicht zu sagen fundamentalistische
- Fixierung auf die Ökonomie. Die fast ausschließliche
Orientierung an ökonomischen Kriterien mit ihren
rein quantitativen Gesichtspunkten führt zu problematischen
Qualitätseinbußen, was ökonomisch wiederum
kontraproduktiv ist, wie der Gesundheitsversorgungsforscher
Norbert Schmacke meint.
Wenn es um dringend notwendige Reformen geht, schlägt
Bernd Hontschik vor, drei Ebenen sorgfältig zu
unterscheiden: 1. die gesamtgesellschaftliche Auseinandersetzung,
2.den Verteilungskampf im Gesundheitswesen und 3. den
Kampf um Menschenbild, Leitidee, Paradigma und Theorie
der Humanmedizin. - So kann zugleich schärfer sichtbar
werden, wie sie aufeinander bezogen sind.
Gesellschaftlich ist zu entscheiden, wie viel des Reichtums
für die Gesundheit aller ausgegeben werden soll.
Es ist viel: - mehr als der gesamte Bundeshaushalt umfaßt
- wird jährlich im System umgesetzt. Pro Kopf der
Bevölkerung jedoch weniger als in den USA bei gleichzeitig
signifikant besserer Krankenversorgung. Problematisch
ist eher, wie die solidargemeinschaftlich aufgebrachten
Mittel in den vergangenen Jahrzehnten verschwendet und
ausgeplündert wurden. Das reicht von den stärksten
Lobbygruppen im Land bis zu einer verbreiteten Mentalität
nach dem Motto: ‚Da hat man so viel einbezahlt,
da muß man doch wieder was rausholen'. Die Solidarität
der heute Gesunden mit den heute Kranken wurde so mißverstanden
als individuelles Sparbuch oder auch als profitabler
Zweig der Gesundheitsindustrie.
Der Verteilungskampf im Gesundheitswesen setzt das
fort. Wie die vorhandenen Mittel sinnvoll eingesetzt
und aufgeteilt werden, ist heiß umkämpft
zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten,
zwischen Fach- und Hausärzten, zwischen Forschung
und Lehre, zwischen Pharmaindustrie und Geräteindustrie.
Wenn so z.B. in den letzten Jahren der Anteil der Ausgaben
für die ambulante ärztliche Behandlung von
über 30% auf weniger als 15% zurückgegangen
ist, sind andere Bereiche um so mehr angewachsen, so
etwa die Ausgaben für Medikamente. Das hat unter
anderem seinen Grund im Fehlen einer Aufstellung der
sinnvollen und preiswerten Arzneimittel, einer sogenannten
Positivliste, wie es sie in jedem Krankenhaus gibt.
Will und kann man nicht unterstellen, dort seien Patienten
medikamentös unzureichend versorgt, ist die Verweigerung
einer Positivliste auch im ambulanten Bereich logisch
nicht schlüssig und ethisch nicht zu verantworten.
So werden Milliarden verschwendet. Obwohl es diese Liste
seit 15 Jahren gibt, verstaubt sie weiter in Schubladen,
weil eine mächtige Pharma - Lobby sie zu verhindern
weiß.
Auf der Ebene des Selbstverständnisses und des
Menschenbildes der Humanmedizin verschärfen diese
Tendenzen ein Unbehagen oder eine Spannung in der Schulmedizin
bis ins Unerträgliche. Nicht wenige Patienten wie
Ärzte oder Pflegende fühlen sich "ohnmächtig
ausgeliefert,... manchmal wütend, manchmal deprimiert,
schließlich auch sprachlos". Da brennt es.
Öffentlich kaum wahrgenommen, eher geleugnet werden
die "massiven Auswirkungen auf Lebenschancen, Lebenszeit
und Lebensqualität von gesunden und kranken Menschen,
zu denen auch jene engagierten Pflegekräfte, Ärzte
und sonstige Gesundheitsarbeiter gehören, die mit
Leib und Seele dabei sind und deren Gesundheit in unserem
Gesundheitswesen ruiniert wird" - so Karl Heinz
Wehkamp.
Dagegen will Bernd Hontschik "das herrschende
dualistische Paradigma der Schulmedizin sichtbar machen
und zu dessen Veränderung anstiften", weil
ohne die Theorie und Praxis einer humanen Medizin den
gegenwärtigen Zerstörungstendenzen nicht sinnvoll
entgegenzuwirken ist. Die ungeahnten Fortschritte und
grandiosen Erfolge der Medizin in den letzten 200 Jahren
waren u.a. auch deshalb möglich, weil der menschliche
Körper begriffen werden konnte als Gegenstand naturwissenschaftlicher
Erforschung und als Objekt ärztlicher Behandlung.
Die ‚ausgedehnte Sache' (res extensa) von Descartes
ist zu ahnen. Methodisch war und ist das unbestreitbar
äußerst erfolgreich. Keiner wird das sinnvoll
missen wollen. Alltagssprachlich spiegelt sich das darin,
daß wir Körper HABEN, die so objektiviert
nach Ursache und Wirkung wie eine Maschine funktionieren.
Gleichermaßen aber bleiben Patient wie Arzt ‚erkennendes
Subjekt' (res cogitans), dem es eignet, ein je bestimmter
und verschiedener Körper zu SEIN. In einem Leib
SEIN heißt, biographisch, sozial und gesellschaftlich
bezogen sein können auf die Anderen, auf Gott und
die Welt als "Subjekt, (das) den Umgang des Menschen
mit sich selbst, der Menschen untereinander kultiviert"
- so sah das schon Viktor von Weizsäcker.
Die Schulmedizin weiß um diese Spannung zwischen
objektivierender Behandlung und subjektiver Beziehung
zwischen Arzt und Patient. Bernd Hontschik zeigt authentisch,
wie etwas davon die Praxis, die klinische Weiterbildungszeit
und bis ins Studium zurück als "Unbehagen"
durchzieht und herausfordert. Als Schlüssel darf
der Satz von Thure von Uexküll gelten: "Die
Medizin ist streng getrennt in eine ‚Medizin für
Körper ohne Seelen' und eine ‚Medizin für
Seelen ohne Körper'." Das kann dazu verführen,
die jeweilige Seite ausschließlich zu nehmen und
absolut zu setzten. In der Schulmedizin wurde so das
Modell der "trivialen Ursache-Wirkungs-Maschine"
weithin dominant, deren Defekte repariert werden könnten
wie die Uhr beim Uhrmacher: Deckel auf, das kaputte
Zahnrad gesucht, gefunden und ersetzt, Deckel zu. Es
ist das herausragende Verdienst von Bernd Hontschik
zu zeigen, wie diese Tendenz zur ‚Maschine' für
Patient wie Arzt durch die gegenwärtig herrschende,
fast ausschließliche Fixierung auf die Ökonomie
bis ins Unerträgliche verschärft wird. Zugespitzt
fragt er: "Brauchen wir eine maschinen-, computer-
und profitangepaßte, codierbare Heilungsindustrie",
in der der Mensch ‚Patient' wie der Mensch ‚Arzt'
nur noch als statistische Größen und Kostenfaktoren
vorkommen?
Dagegen kann der Autor am Beispiel der Appendizitis
dezidiert belegen, wie dieses Modell nicht zureichend
ist und dysfunktional werden kann, wenn unabhängig
von den technischen Fertigkeiten des Arztes die Beziehung
zum Patienten scheitert. Es war aufgefallen, daß
signifikant mehr Mädchen und junge Frauen im Alter
von 14-20 Jahren am Blinddarm operiert wurden als Frauen
und Männer in anderen Lebensaltern. Zehnmal häufiger
als an anderen Wochentagen kamen Mädchen mit ihren
Müttern am Wochenende zur Aufnahme. Schon bei der
körperlichen Untersuchung der meist stillen jungen
Frau entwickelte sich häufig ein Kampf zwischen
Mutter und Arzt um die Operation, den die Mutter oft
gewann. Die Fehldiagnose in dieser Altersgruppe betrug
ca. 70%, sonst lag sie bei etwa 20%. Fast regelmäßig
entsprach der nur nonverbalen Beziehung des Arztes zu
den jungen Frauen mit diffusen Bauchschmerzen eine um
so konfliktreichere zu den begleitenden Müttern.
Darin spiegelte sich etwas von den Konflikten und Passungsstörungen
zwischen Müttern und pubertierenden Töchtern,
wenn deren Sexualität erwacht. Das eskalierte meist
am Wochenende. Diese aus genauen Untersuchungen erwachsene
Deutung konnte die Zahl der Blindarmoperationen pro
Jahr an dem Krankenhaus wie auch anderwärts von
600 auf 150 senken, statt unsachgemäß und
schädigend "Psychotherapie mit dem Skalpell"
zu betreiben.
Medikamente ohne nachweislichen Wirkstoff können
wirken, andere mit nachgewiesenem Wirkstoff zeigen oft
die erwartete oder manchmal auch die gegenteilige Wirkung.
Das zeigt, daß neben chemischen Stoffen und physikalischen
Einflüssen noch andere Mechanismen existieren.
Am Placebo wie auch der nachteiligen oder schädigenden
Wirkung von Medikamenten und Scheinstoffen (Nocebos)
entfaltet Bernd Hontschik den hohen Stellenwert der
"Bedeutungserteilung" für Patient und
Arzt. Krank oder gesund konstruiert jeder nachhaltig
seine individuelle Wirklichkeit, verleiht ihr seine
Deutung und Bedeutung. Was davon zwischen Arzt und Patient
achtsam wahrgenommen wird und zusammen ‚paßt',
ist relevanter als meist angenommen. Eindrucksvolle
Fallgeschichten belegen das und verweisen auf komplexe,
unbewußte und bewußte "Zeichen"
zwischen den Beteiligten.
Bernd Hontschik kämpft leidenschaftlich darum,
die Zweiteilung der Medizin aufzuheben und Patient wie
Arzt gleichermaßen als Mensch mit Leib und Seele
zu behandeln. "Wer nur am Körper arbeitet,
verfehlt die volle Hälfte der Wirklichkeit"
(Viktor von Weizsäcker). Das weist in Richtung
einer psychosomatischen Medizin, allerdings weniger
als eigener und abgesonderter Fachdisziplin. Denn damit
droht, jeden nachhaltig störenden Patienten wie
auch störenden Arzt in eine besondere Abteilung
zu überweisen. Das könnte ein "institutionelles
Outsourcing des Menschen aus der Schulmedizin"
kontraproduktiv fördern.
Dagegen wird Psychosomatik als Teil jeder medizinischen
Fachdisziplin "den Keim für die Utopie der
Integrierten Medizin in sich" tragen. Dabei geht
es nicht um ein Entweder - Oder zwischen dem methodischen
Konstrukt des Körpers als Maschine mit allen physikalischen,
biochemischen und physiologischen Funktionen und deren
Behandlung einerseits und andererseits dem Beziehungs-,
Deutungs- und Kommunikationskonzept, sondern darum,
zwischen beiden situationsgerecht "wechseln, wandern
und frei schweben (zu) können".
Eine so Integrierte Medizin müßte nicht
"Utopie" bleiben, wenn nachhaltige Veränderungen
im Denken und Handeln von Patienten wie in Theorie und
Praxis von Ärzten angestoßen werden könnten.
Es geht um nicht weniger als eine Mentalitätsänderung
und um einen "Paradigmenwechsel". Vielleicht
können die hier von Bernd Hontschik vorgestellten
und überzeugenden Hinweise dazu beitragen und auch
gesundheitspolitisch eine weiterführende Dimension
öffnen. Sie werden jedenfalls hilfreich und nützlich
sein für viele Patienten und Ärzte, Therapeuten
und Analytiker, sozial- und gesundheitspolitisch Mitdenkende
wie auch Gesundheitspolitiker und Funktionäre.
Ergänzend sind ebenso praxisnah und auf ähnlich
hohem Niveau schon drei Folgebände aus der Reihe
‚medizinHuman' erschienen: In Band 2 entfalten
Annina Hess-Cabalzar und Christian Hess das realisierte
Modell "Menschenmedizin" im Spital Affoltern
in der Schweiz. - Manfred Spitzer bietet in Band 3 "Nervenkitzel:
Neue Geschichten vom Gehirn". - Klaus Ratheiser
berichtet in Band 4 von dem "Dauerfeuer" auf
Intensivstationen. So kommen Erfahrungen aus der Klinik
und der Forschung spannend und eindrucksvoll mit in
den Blick.
** Autor: Karl-Martin Schoenhals, ehemals
Studentenpfarrer und Klinikseelsorger in Frankfurt am
Main sowie
Studienleiter der evangelischen Akademie Arnoldshein
September 2007
* Bernd Hontschik, Körper, Seele,
Mensch - Versuch über die Kunst des Heilens,
Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main 2006, 144 Seiten,
€ 6,60
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