Industrialisierungsprozesse in der Medizin und ihre
Bedeutung für die Psychotherapie*
Georg J. Bruns**
Einer der frühen und bis heute bedeutendsten Theoretiker
der Moderne ist Max Weber, der Vater der verstehenden
Soziologie. Als ein zentrales Merkmal der Moderne hat
er den Prozeß der Rationalisierung (Weber 1922)
beschrieben, der das gesamte Leben ergreift und der
auf dem seit dem Beginn der Neuzeit zur Entfaltung gelangten
Prinzip der formalen Rationalität beruht. Formale
Rationalität zeichnet sich aus durch Effizienz,
Vorhersagbarkeit, quantitative Erfaßbarkeit und
Kontrolle durch Ersetzung der menschlichen Arbeitskraft
durch nichtmenschliche Technologie.
Obwohl diese Grundsätze zuerst in der Produktion
von Wirtschaftsgütern verwirklicht worden sind,
sind sie nicht auf die wirtschaftliche Sphäre beschränkt
geblieben. Rationalisierungsprozesse haben staatliche
und private Verwaltungsstäbe erfaßt und ihnen
ihre spezifische Rationalität gebracht, Max Weber
hat sie als Bürokratien untersucht und die bürokratische
Herrschaft als eine moderne Form der Herrschaft aufgefaßt.
Als eine den wirtschaftlichen Rationalisierungen korrespondierende
Geisteshaltung entwickelte sich bereits im 16. Jahrhundert
eine spezifische Gesinnung, die auch in der Welt der
Überzeugungen, der Normen und Werte die formale
Rationalität als Grundlage ansah - die protestantische
Ethik, der Max Weber (1920) viele Studien gewidmet hat.
1. Industrialisierung
Die Anwendung der Rationalisierungsprinzipien auf den
Bereich der Produktion führte zur Industrialisierung.
Über die erste Stufe der Industrialisierung, die
Manufakturen, hinaus entstanden immer weiter entwickelte
und immer stärker durchrationalisierte industrielle
Produktionsweisen, die sich von Beginn an mit einer
wirtschaftlichen oder materialen (Weber 1922, S. 44f)
Rationalität verbanden. Die Produktionssphäre
trat damit immer mehr in den Vordergrund und bestimmte
immer weitere Lebensbereiche.
Da Industrialisierung in ihrer Komplexität und
Folgewirkung nicht nur den Bereich der Arbeitsorganisation,
sondern auch weitere gesellschaftliche Bereiche erfaßt,
ist es sinnvoll, verschiedene Ebenen der Industrialisierung
zu berücksichtigen:
- Technisch-prozessuale Industrialisierung (Arbeitsorganisation
- Arbeitsteilung, Standardisierung, Mechanisierung,
Automatisierung, Zeittaktung; Kontrollprozeduren)
- Strukturelle Industrialisierung (Schaffung ökonomisch
rationaler Produktionseinheiten)
- Ideologische Industrialisierung (Veränderung
ethischer und moralischer Maximen, der gesellschaftlichen
Normen und Werte)
Nach diesen allgemeinen Vorbemerkungen möchte
ich mich auf Industrialisierungsprozesse in der Medizin
konzentrieren.
1.1. Technisch-Prozessuale Industrialisierung
Eine prozessuale Industrialisierung hat in verschiedenen
Gebieten der Medizin seit längerem Einzug gehalten,
und zwar dort, wo die ärztlichen Verrichtungen
technisch basiert sind. Das ist insbesondere in der
Labormedizin so, wo die Analytik selbst fast nur noch
technisch-apparativ durchgeführt wird, sie wird
von ärztlichem Hilfspersonal, den MTAs, in Gang
gesetzt und wie eine Fließbandproduktion überwacht.
Den Ärzten bleibt nur noch die Befundbewertung
bei auffälligen Laborwerten, die mit informationstechnologischen
screening-Methoden aus der ungeheuren Datenmenge isoliert
werden.
In geringerem Maße haben sich industrietypische
Rationalisierungsprozesse auch in anderen medizinischen
Fächern etabliert, etwa in der Radiologie. Auch
dort werden die technischen Verrichtungen weitgehend
von medizinischem Hilfspersonal ausgeführt, in
vielen Fällen sieht der Radiologe den Patienten
selbst nicht mehr, sondern beschränkt sich auf
die Befundung der Bilder. In diesen Praxen hat sich
ein charakteristischer Vorgang der Industrialisierung
weitgehend durchgesetzt, die Aufteilung des gesamten
Arbeitsvorganges, hier der Untersuchung, in arbeitsteilige
Subprozesse, von denen die standardisierbaren an kostengünstiges
Hilfspersonal delegiert werden.
Weitere Momente der Industrialisierung werden inzwischen
durch die Gebührenordnung in die ärztliche
Praxis eingeführt, nämlich die Zeittaktung
und die Standardisierung von Behandlungen durch die
Behandlungspauschale.
Erstmals ist im EBM 2000+ eine Kalkulation der ärztlichen
Leistungen auf der Grundlage des Zeitbedarfs und des
technischen Aufwandes für eine Leistung erfolgt.
Auch wenn es nicht ausgesprochen ist, wird damit eine
zeitliche Normierung eingeführt.
In der Betriebswirtschaftslehre dienen als kalkulatorische
Grundlage für die Berechnung der Kosten eines Gutes
die Stückkosten. Sie werden auf ein abgrenzbares
Stück oder auf eine definierte Einheit eines Gutes
bezogen. Aus ihnen ergibt sich der Verkaufspreis für
ein Gut umgerechnet auf ein Stück, der zur Erzielung
eines Gewinns notwendig ist. Mit der Einführung
von Behandlungspauschalen, die sich aus der Aufstellung
von Fallpunktzahlen pro Quartal ergeben, wird ein ähnliches
Prinzip in die ärztliche Praxis eingeführt.
Jeder Patient erhält ein begrenztes Stück
des Gesamtgutes "Ärztliche Leistung",
die Krankenkasse entrichtet über die KV zuvor kalkulierte
Stückkosten pro Patient.
Der Arzt hat seine Praxiskosten so zu kalkulieren, daß
ihm pro Stück Patient ein Überschuß
verbleibt, zumindest aber die Kosten gedeckt werden.
Allerdings ist nicht mehr der Arzt ein freier Anbieter
von Gesundheitsleistungen, sondern diese werden von
der Krankenkasse an die Versicherten verkauft. Der Arzt
ist wie das Krankenhaus oder der Physiotherapeut ein
Zulieferer für die Krankenkasse. Wegen der monopolartigen
Stellung der GKV-Kassen auf dem Gesundheitsmarkt, unterstützt
an verschiedenen Stellen durch die Bundesregierung,
unterliegen die Ärzte einem Preisdiktat in einer
ähnlichen Weise wie die Zulieferindustrie im Automobilsektor.
Auch dort ist die Zulieferindustrie auf die wenigen
Abnehmer ihrer Produkte, die Automobilfirmen, angewiesen.
In der Regel haben sie nicht die Möglichkeit einer
freien Aushandlung ihrer Preise, sondern haben die Vorgaben
eines Autokonzerns, für den sie produzieren, zu
berücksichtigen.
Eine Standardisierung von ärztlichen Leistungen
erfolgt aber auch über die Qualitätssicherung
(QS). Vorbild der QS ist die Industrienorm DIN/ISO 9000.
Es handelt sich eigentlich um eine Normenreihe, ISO
9000, 9001, 9004 und 19011, die die Struktur eines Qualitätsmanagement
Systems und seine Überprüfung beschreiben.
Die Einführung eines Qualitätsmanagement Systems
ist inzwischen für Arztpraxen vorgeschrieben. Die
diagnostischen und therapeutischen Abläufe werden
immer mehr in Leitlinien konzipiert. Die Leitlinien
besitzen nach juristischer Auffassung eine normative
Potenz, die im Falle von Regreßforderungen relevant
wird. Die Abweichung von den Leitlinien muß gut
begründbar sein, wenn ein Regreßanspruch
abgewiesen werden soll. Das birgt die Gefahr, daß
die Erfüllung der Leitlinien in der ärztlichen
Praxis mehr zählt, als die auf den Patienten individuell
abgestimmte Behandlung, die mit Hilfe von Leitlinien
eventuell verfeinert und überprüft werden
könnte. Auch diesem Verständnis ärztlichen
Handelns liegt ein industrielles Denken zugrunde, nämlich
die Annahme, individuelle Prozesse des Lebendigen seien
in Diagnostik und Therapie standardisierbar zu steuern
wie industrielle Prozesse.
1.2. Strukturelle Industrialisierung
Die strukturelle Industrialisierung wird von zwei Seiten
verfolgt: Zum einen von den Zahlern im Gesundheitssystem,
d.h. von den Krankenkassen, die sich in diesem Falle
durch die Bundesregierung vertreten lassen. Das Interesse
der Krankenkassen und der Bundesregierung ist es, durch
die Schaffung von größeren Struktureinheiten
Kosten einzusparen.
Zum anderen von Investoren und Kapitalgebern, die daran
interessiert sind, die im Gesundheitswesen zu erzielenden
Gewinne für sich zu requirieren. Tatsächlich
gibt es im Gesundheitssystem erhebliche Rationalisierungsreserven,
die zu aktivieren sind, wenn die Zersplitterung des
Gesundheitswesens in viele unterschiedliche Subsysteme
und Kleinststrukturen überwunden wird. Allerdings
geht dabei in den meisten Fällen auch die persönliche
Beziehung zwischen Arzt und Patient verloren.
Ein Beispiel für die Schaffung großer, auf
Rationalisierungsgewinne zielender Strukturen ist der
Fresenius Konzern. Hervorgegangen aus einem mittelständischen
Betrieb für die Produktion von Krankenhausbedarf
mit einem Schwerpunkt auf Dialyseprodukten, ist er inzwischen
zu einem Gesundheitskonzern mit mehr als 10 Milliarden
EUR Umsatz jährlich geworden, bei weiterhin rasanten
Wachstumsraten. Er erzielt ungeheure Rationalisierungsgewinne
dadurch, daß er eine ganze Produktions- und Versorgungskette
sich in einer Hand bündelt: Produktion von medizinischen
Produkten, Durchführung medizinischer Dienstleistungen
im stationären und ambulanten Bereich für
Dialysepatienten, stationäre Akut- und Reha-Behandlungen
in den Helios-Kliniken bzw. den Wittgensteiner Kliniken.
Der nächste Schritt ist der Einstieg in die ambulante
Versorgung durch die Einrichtung medizinischer Versorgungszentren,
der MVZs. Damit wäre ein geschlossener Versorgungskreislauf
vorhanden: ambulante Behandlung, Zuweisung zu den Spezialdiensten
wie Dialyse, Belieferung der Dialyseeinheiten mit eigenen
Produkten, eventuell Einweisung in eine Akutklinik des
Konzerns, Anschlußheilbehandlung in einer Rehaklinik
des Konzerns, Rückverweisung bei Entlassung an
das MVZ des Konzerns.
Eine ähnliche Entwicklung nimmt der Röhn-Klinikum-Konzern,
der seinen Ausgang von Reha-Kliniken genommen hat, inzwischen
der größte private Klinikkonzern in Deutschland
geworden ist und mit den Unikliniken Gießen/Marburg
ein Universitätsklinikum erworben hat.
Auch andere Großkonzerne haben den Gesundheitssektor
als ungewöhnlich lukrativ entdeckt.
Ich möchte dazu ein Beispiel aus der medizinischen
Hochtechnologie nennen, nämlich den Siemenskonzern,
und einen chemischen Großkonzern, Bayer, der seit
langem in der Pharmaproduktion tätig ist.
Der Siemenskonzern ist ein in vielen Feldern tätiger
Konzern, der sich von einem Elektrotechnik-Konzern zu
einem in nahezu allen modernen Technologien tätigen
Konzern weiterentwickelt hat. In den zurückliegenden
Jahrzehnten hat er sich zunehmend in der Medizintechnik
engagiert und ist z.B. inzwischen einer der weltweit
führenden Hersteller von Geräten zur Computertomographie.
Die medizintechnischen Aktivitäten sind im Konzern
zusammengefaßt in dem Bereich Medical Solutions.
Dieser Bereich ist einer der ertragreichsten des Konzerns,
sein Anteil am Konzerngewinn beträgt inzwischen
über 20% und seine Aktivitäten sollen gemäß
den Entwicklungsplänen vorrangig ausgebaut werden.
Auch im Bayer-Konzern trägt der Gesundheitsbereich
überproportional zum Konzerngewinn bei.
Der medizinbezogene Umsatz allein der drei Firmen Fresenius,
Siemens und Bayer betrug im Jahre 2006 EUR 30,728 Milliarden.
Das sind 5 Mrd Euro mehr, als für ärztliche
Leistungen im GKV-System gezahlt worden ist, nämlich
25,87 Mrd Euro. Der gesamte industrielle Umsatz im Bereich
des Gesundheitssektors in Deutschland liegt natürlich
um ein Mehrfaches höher. Das macht deutlich, welche
ökonomischen Interessen inzwischen im Gesundheitssektor
wirken und wesentlich zu seiner Ökonomisierung
beigetragen haben. Gleichzeitig wird deutlich, wohin
inzwischen ein großer Teil der Gelder aus dem
Gesundheitssektor fließt. Denn die Bezahlung der
Konzerne erfolgt über verschiedene Zwischenstufen
aus dem Gesundheitssektor - die duale Finanzierung der
Krankenhäuser ist seit längerem zusammengebrochen,
so daß sie auch ihre investiven Ausgaben aus den
Leistungseinnahmen bestreiten müssen. Im ambulanten
Bereich gilt das seit jeher.
In der Vergangenheit war es ein Prinzip der medizinischen
Versorgung, zumindest im ambulanten Bereich kleine Strukturen
zu fördern, auch um den Beruf des Arztes und des
Apothekers als freie Berufe zu erhalten. Freiberuflich
zu sein heißt ja nicht nur, ökonomisch frei
zu sein, sondern auch von einflußnehmenden Interessen
frei zu sein. Diese Position hat dem Arzt seine Vermittlerrolle
zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ermöglicht,
etwa bei der Frage einer Krankschreibung. So konnte
er gemäß medizinischen Kriterien und nicht
gemäß der Auftragslage eines Arbeitgebers
über die notwendigen Behandlungsmaßnahmen
entscheiden. Der Status des freien Berufes für
Ärzte wird mit der strukturellen Industrialisierung
immer weiter eingeschränkt und immer seltener.
Dadurch, daß Großorganisationen und Gesundheitskonzerne
über Ambulanzen und MVZs in die ambulante Versorgung
einsteigen, wird der selbständige Arzt verschwinden.
Es ist eine Kombination von ökonomischen und gesetzlichen
Einflüssen, die das bewirken. Ohne Zweifel liegt
eine solche Entwicklung im Interesse der Großindustrie,
zum einen, weil sie dadurch die bisher in den Arztpraxen
verbliebenen Gewinne akquiriert, zum andern, weil damit
der medizinische Sektor als extraterritoriales Gebiet
in den gesellschaftlichen Machtkämpfen verschwindet,
bisher geschützt durch Einrichtungen wie die Schweigepflicht,
die ärztliche Unabhängigkeit und die freie
Arztwahl. Der angestellte Arzt ist natürlich kein
unabhängiger Arzt mehr, sondern er unterliegt unterschiedlichen
Einwirkungen, im Sinne seines Arbeitgebers zu entscheiden.
Im Bereich der pharmazeutischen Versorgung scheint
die Entwicklung etwas weiter fortgeschritten zu sein
als in der ärztlichen Versorgung. Der pharmazeutische
Großhandel hat sich in den zurückliegenden
10 - 15 Jahren immer weiter konzentriert. Aus einer
genossenschaftlichen Handelsorganisation für Apotheker
wurde irgendwann eine Aktiengesellschaft, die Gehe AG.
Sie expandierte, indem sie andere Großhändler
übernahm. Ab Beginn der 90er Jahre übernahm
sie auch Pharmafirmen wie Jenpharma, Aliudpharma u.a.m.
Dann kaufte sie eine Apothekenkette in Großbritannien,
übernahm weitere Pharmagroßhandelsfirmen
und benannte sich schließlich um in Celesio AG.
Im Jahre 2006 erzielte die Celesio AG einen Umsatz von
21,6 Mrd Euro. Um auch in Deutschland, wo Apothekenketten
noch verboten sind - die maximale Größe sind
hier 4 Apotheken - in den Einzelhandel einsteigen zu
können, kaufte im April d.J. Celesio die größte
europäische Internet- und Versand-Apotheke, Doc
Morris, mit Firmensitz in den Niederlanden. Damit ist
jetzt die Kette von der Produktion über den Großhandel
bis zum Einzelhandel innerhalb eines Konzerns geschlossen.
Ein maximal profitabler Großkonzern ist entstanden,
der bei einer weiteren Öffnung des Apothekenmarktes
mit Sicherheit auch Standortapotheken übernehmen
wird. Auch im Pharmabereich verschwindet mit den Apothekern
ein freier Beruf des Gesundheitsbereiches.
Angesichts dieser Entwicklungen ist es sinnvoll, von
einem medizinisch-industriellen Komplex zu sprechen,
der die Entwicklungen und künftigen Strukturen
im Gesundheitssektor wesentlich prägen wird.
1.3. Ideologische Industrialisierung
Die Industrialisierung braucht eine ihr entsprechende
Denkweise. Die Entwicklung entsprechender ethischer
und moralischer Maximen nenne ich die ideologische Industrialisierung.
Ideologische Industrialisierung meint, ein Wertesystem
zu schaffen, das den Grundsätzen der Industrialisierung
auch außerhalb der Produktionssphäre in den
sozialen Beziehungen der Menschen Geltung verschaffen
will, also: ökonomische Rationalisierung, Quantifizierung,
Funktionalisierung und Technisierung, Standardisierung.
Das wird paradoxerweise erreicht durch eine Entwicklung,
die gerade das Gegenteil zu versprechen scheint, einem
gesellschaftlichen Individualisierungsprozess (Beck
1986). Er führt zu einer Freisetzung der Menschen
aus ihren traditionellen sozialen Bindungen, vereinzelt
sie, aber damit werden sie zu den neuen, von der modernen
industriellen Produktion verlangten flexiblen Menschen
(Sennett 1998).
Merkmale der ideologischen Industrialisierung in der
Medizin sind
- Orientierung medizinischen Handelns an ökonomischen
Zielen,
- Aufgabe des Ideals der Humanität in der Medizin,
d.h. der Erhaltung und Verbesserung von menschlichem
Leben ohne Rücksicht auf Kostenerwägungen,
- Ein maschinelles oder technisches Menschenbild,
- Die Berechnung des Wertes menschlichen Lebens nach
einem ökonomischen Wert anstelle der Betonung
seines absoluten ideellen Wertes,
- Die Rationierung medizinischer Leistungen auf der
Grundlage von Wertzumessungen für ein Restleben,
- Die Rechtfertigung einer gezielten Beendigung für
"wertlos" erachteten Lebens.
Seit Jahren gehen alle Reformdiskussionen in der und
um die Medizin nur noch um Fragen der Kostensenkung.
Auch die Ärzte selbst haben es inzwischen anscheinend
aufgegeben, den Gesichtspunkt der Humanität in
der öffentlichen Diskussion zu betonen und präsent
zu halten, so daß die Medizin inzwischen fast
völlig von rein ökonomischen Denken beherrscht
wird.
Viele Fachgebiete in der Medizin haben sich zu technisch
dominierten Fächern entwickelt, in denen die Honorare
durch technische Leistungen erhöht werden können.
Vielfach ist daher die Technik in der Diagnostik zwischen
Arzt und Patient getreten, sie ersetzt in vielen Spezialgebieten
die Anamnese, die körperliche Untersuchung und
die Arzt-Patienten-Beziehung. Nicht wenige Ärzte
haben ein Maschinenbild vom Menschen, das hervorragend
mit den Zielen der Industrie korrespondiert.
Auch in einigen Ländern Westeuropas haben sich
inzwischen Rationierungen medizinischer Leistungen entwickelt.
In Großbritannien etwa erhalten Patienten, die
älter als 65 Jahre sind, keine Herzoperationen
mehr. In den Niederlanden wird die ambulante Versorgung
weitgehend von Hausärzten versehen, die in ihren
Praxen eine Basisausstattung besitzen, mit der eine
teure Diagnostik nicht durchgeführt werden kann.
In Kombination mit einem Einschreibsystem, das einen
bestimmten Betrag pro Patient pro Jahr garantiert, der
auch andernorts erbrachte diagnostische Leistungen beinhaltet,
rationiert jeder Arzt selbst die Maßnahmen, um
seinen Überschuß möglichst wenig zu
schmälern.
Die Niederlande sind auch das Land, zusammen mit Belgien,
das bisher am weitesten mit der gezielten Beendigung
von Leben gegangen ist. Man könnte es so formulieren,
daß sich dort eine "Lebensaustrittstechnologie"
entwickelt hat, die die möglichst nebenwirkungsfreie
Tötung der Menschen anstrebt. Die gesetzlichen
Bestimmungen erlauben die Tötung von Menschen,
die unheilbar krank sind und selbst den Tod wünschen.
Dazu ist die Untersuchung und Dokumentation durch zwei
von einander unabhängige Ärzte erforderlich,
ferner die Meldung der Tötungen sowie die gute
Kenntnis des Kranken durch den Arzt. Anonyme Befragungen
haben jedoch ergeben daß in jedem Jahr einige
tausend Tötungen erfolgen, ohne daß diese
Bedingungen erfüllt worden wären. In den offiziellen
Statistiken der Niederlande sind 40% der euthanasierten
Patienten Heiminsassen. Ihr Anteil unter den verschwiegenen
Tötungen ist unbekannt (Bruns 2001).
1.4. Industrialisierung von Dienstleistungen
Lange Zeit herrschte in der Arbeits- und Industriesoziologie
die Meinung, Dienstleistungen ließen sich nicht
industrialisieren. Die Entwicklungen der letzten 3 bis
4 Jahrzehnte haben diese Meinung widerlegt. Eine berühmte
und zumindest im Titel witzige Untersuchung dazu hat
der amerikanische Soziologe George Ritzer (1993) vorgelegt.
Er hat "die McDonaldisierung der Gesellschaft"
beschrieben, Vorbild dafür war ihm die Arbeitsorganisation
der Fast Food-Kette McDonalds, die die gesamte Abfolge
von der Beschaffung der Nahrungsgrundstoffe über
die Verarbeitung und Zubereitung bis zum Verkauf in
einem industriellen Stil rationalisiert und standardisiert
hat.
Auch andere Dienstleistungsbereiche werden zunehmend
in einer solchen Weise rationalisiert. Ich habe bereits
die Versandapotheke Doc Morris erwähnt, dort wird
die Abgabe von Medikamenten rationalisiert. In Bremen
hat in den letzten Wochen ein privater Pflegedienst
den Start unter dem Namen McPflege versucht. Nach breiten
öffentlichen Protesten hat er sehr schnell wieder
geschlossen. Die Verantwortlichen wurden kritisiert,
weil sie billige Arbeitskräfte aus Osteuropa zu
einem Lohn von 2 Euro/Stunde beschäftigten. Aber
der Billiglohn ist ein Merkmal der Rationalisierung.
Auch ärztliche Leistungen werden rationalisiert,
wenn Ärzte sich immer weiter spezialisieren, ihr
begrenztes Feld aber mit einer maximalen Routine ausüben.
Eine junge Kollegin erzählte mir kürzlich
nach einem Aufenthalt in Toronto von der dortigen hochgradigen
Spezialisierung. In einer neurologischen Klinik z.B.
wurde die neurologische Untersuchung so aufgeteilt,
daß ein Arzt zum Beispiel nur noch Lumbalpunktionen
durchführt.
2. Auswirkungen auf die Psychotherapie
Welche Bedeutung haben diese Industrialisierungsprozesse
für die Psychotherapie? Als Psychoanalytiker verstehe
ich seelische Erkrankungen als Ausdruck eines unbewußten
Konfliktes, der in der Biographie des Patienten wurzelt.
Um ihm helfen zu können, muß ich den Zusammenhang
zwischen der Erkrankung, der Biographie und der aktuellen
Lebenssituation verstehen. Es ist also ein ganzheitliches
Verständnis des Patienten als Person mit seinen
sozialen Beziehungen, seiner persönlichen Geschichte
und seinem Unbewußten notwendig, die psychische
Symptomatik kann daher nicht isoliert betrachtet werden.
Ihre Überwindung ist in der Regel nur durch Berücksichtigung
und Veränderung weiterer Lebensumstände des
Patienten möglich.
Diese Sichtweise steht jedoch konträr zu aktuellen
gesellschaftlichen Tendenzen, den Menschen zu instrumentalisieren,
zu partikularisieren und zu funktionalisieren. Innerhalb
dieser Tendenz ist es nicht das Ziel, Menschen zu einer
Selbstverwirklichung kommen zu lassen, sondern sie optimal
für Arbeitsabläufe einsetzen zu können.
Arbeits- und Produktionsprozesse sowie Gewinnmaximierung
stehen im Vordergrund. Bei Erkrankungen soll die ärztliche
Behandlung sie wieder für den Arbeits- und Produktionsprozess
fit machen, und zwar möglichst schnell. Dieses
Ziel zeigte sich in den öffentlichen Diskussionen
der letzten Jahre um Krankheits- und Fehlzeiten. Die
Diskussion hat einen Druck sowohl auf Patienten wie
Ärzte aufgebaut, die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit
möglichst kurz zu halten. Tatsächlich liegt
gegenwärtig der Krankenstand in Deutschland so
niedrig wie noch nie seit 1970, nämlich bei 3,31
% nach einem langjährigen Schwanken in den 70er
und 80er Jahren zwischen 4,4 und 5,7 % (BMG 2007 S.
2). Die Medizin wird in dieser Betrachtung lediglich
als Reparaturbetrieb für vorübergehend ausgefallene
Arbeitskräfte betrachtet. Krankheit als Ausdruck
einer Lebenskrise, eines Sinnverlustes oder eines unabweisbaren
Bedürfnisses nach Selbstbesinnung aufzufassen hat
darin keinen Platz. Aus der psychosomatischen Medizin
wissen wir aber, daß auch körperliche Erkrankungen
oft Ausdruck solcher Krisen sind. Noch mehr gilt das
für psychische Erkrankungen.
Diese Auffassung führt dazu, daß wir eine
Behandlung mit dem Verschwinden der initialen Symptome
nicht automatisch für abgeschlossen halten, sondern
uns bewußt sind, daß die in ihnen geronnenen
Konflikte jetzt erst zugänglich sind, in der Übertragung
oder in anderen sozialen Beziehungen zu Menschen, die
dem Patienten nahestehen. Jetzt werden sie auf dieser
Ebene bearbeitbar, nämlich als Beziehungskonflikte.
Diese Phase der Bearbeitung oder Durcharbeitung ist
eine notwendige Phase, um symptomatische Verbesserungen
zu stabilisieren. Aus der Psychotherapieforschung ist
bekannt, daß die Stabilität von Behandlungserfolgen
mit Dauer der Behandlung zunimmt, d.h. wenn nach der
symptomatischen Besserung ein Durcharbeiten auf der
Ebene der Beziehungen erfolgt. Tiefgreifende Veränderungen
in der Persönlichkeitsstruktur der Patienten werden
auch erst dann möglich.
Seitens der Geldgeber gibt es aber ein Interesse an
kurzen Behandlungen, wie der Vorschlag der Techniker
Krankenkasse zur Qualitätssicherung psychotherapeutischer
Leistungen - das sogenannte TK-Modell - deutlich macht.
Darin war vorgesehen, daß Patient und Therapeut
regelmäßig Rückmeldungen an ein Team
von Gutachtern geben, die jeweils in Kontingenten von
10 Stunden einer Fortsetzung der Behandlung zustimmen
konnten. Bei einem Verschwinden der Symptome sollte
die Behandlung sofort aufhören. In diesem Modell
wird die Zerstückelung der Behandlung in kleine
Partien, die Kontrolle von außen und die möglichst
frühzeitige Beendigung unter isolierter Berücksichtigung
der Symptome klar. Es geht nicht mehr darum, dem Patienten
eine bessere Bewältigung seiner psychischen Konflikte
zu ermöglichen, was nachhhaltig präventiv
wirksam wäre, sondern nur um die Beseitigung dysfunktionaler
Symptome.
Damit wird deutlich, daß es nicht nur um die
Frage der Kostenminimierung für die psychische
Reperatur eines konkreten Patienten geht, sondern um
das grundsätzliche Konzept von psychischer Krankheit
und Behandlung. Ist psychische Krankheit etwas, was
im Auftreten störender Symptome, etwa von Panikattacken
oder Zwangssymptomen besteht, oder sind die Symptome
Ausdruck einer tiefergehenden Erkrankung, Erschütterung
und Verunsicherung, die mit der Überwindung der
Symptome nicht automatisch erledigt sind? Sollte Behandlung
sich auf die Beseitigung der Symptome oder auch auf
die Überwindung der Prädispositionen beziehen?
Dazu ein Fallbeispiel: Ein 42jähriger Mann sucht
mich wegen Panikattacken auf. Er arbeitet im mittleren
Management eines internationalen Konzerns, gilt dort
als ein hoffnungsvoller Jungmanager, dem viele Möglichkeiten
offenstehen, er wird für die Zukunft für verschiedene
Posten gehandelt. Er selbst ist ehrgeizig und strebt
auf die nächste Stufe der Betriebshierarchie. Bei
einer Präsentation vor Kollegen in Anwesenheit
seines Deutschland-Chefs gerät er erstmals in einen
Panikzustand und muß abbrechen. Der Hausarzt untersucht
ihn, schreibt ihn krank und verordnet Betablocker. Da
damit kaum eine Besserung eintritt, überweist er
ihn an mich. In der Untersuchung bei mir wird deutlich,
daß er in den Wochen vor der ersten Panikattacke
unter dem Einfluß einer mehrfachen Verunsicherung
und Erschütterung stand. Er hat wenige Tage vor
der Panikattacke das Angebot bekommen, auf eine Position
in seinem Konzern im Ausland aufzusteigen; er steht
unmittelbar vor dem Umzug in ein kurz zuvor erworbenes
und mit erheblichem Aufwand umgebautes Haus; seine Frau
möchte nicht ins Ausland; ein gleichaltriger Cousin
ist mit einem Herzinfarkt zusammengebrochen und liegt
seit Wochen komatös auf einer Intensivstation;
der Vater eines Freundes seines Sohnes ist gerade an
einer sehr schnell verlaufenen Krebserkrankung verstorben.
Es zeigt sich, daß die Krankheitsereignisse bei
den gleichaltrigen Männern sein Körpergefühl
der Unverletzlichkeit erschüttert haben. Er kann
den Konflikt zwischen seinen Karrierewünschen und
-aussichten auf der einen Seite, und der Ablehnung der
Auslandsversetzung durch die Ehefrau, verbunden mit
dem eigenen Wunsch nach dem Einzug ins neue Haus auf
der anderen Seite, nicht lösen. Die Panikattacke
mit Herzrasen, Blutdruckerhöhung, Todesangst verschafft
ihm eine Auszeit in diesem Konflikt und drückt
gleichzeitig aus, daß er in einer unbewußten
Identifikation mit den zwei andern Männern sein
Gefühl der körperlichen Integrität verloren
hat.
Unter Fokussierung auf diesen aktuellen Konflikt habe
ich mit dem Patienten eine Kurzzeittherapie (KZT) durchgeführt,
obwohl es eine Reihe von Hinweisen auf eine tieferliegende
Verursachung seiner Angstzustände gab. Die KZT
verhilft ihm zwar zu einer Besserung, aber diese ist
instabil. Bei Unterbrechungen der Behandlung wie im
Sommerurlaub erlebt er erneut, wenn auch seltener, Panikzustände.
Als dann eine kontinuierliche Behandlungszeit von drei
Monaten zu einem längeren Verschwinden der Symptome
führt wagt er es die Behandlung zu beenden. Aber
bereits nach zwei Monaten meldet er sich wieder. Vor
einer Präsentation sind erneut die Angstsymptome
aufgetreten, er hat seine Teilnahme absagen müssen
und hat sich krankschreiben lassen.
Ich schlage ihm eine längerfristige analytische
Psychotherapie vor, der er jetzt zustimmt. Die regelmäßigen
Termine bringen schnell eine Besserung, die sich nach
etwa vier Monaten auch als beständig während
der Sommerferien erweist. Der Patient befindet sich
inzwischen in einem intensiven psychoanalytischen Prozeß,
in welchem er auch in den Ferien durch einen inneren
Dialog mit mir verbunden bleibt. Nach einer mehrwöchigen
Ferienunterbrechung berichtet er, daß er sich
in den Ferien häufig eine Analysestunde vorgestellt
habe, wenn er über sich nachgedacht habe.
Wie ist das Wiederauftreten der Symptome bei Therapiepausen,
die Besserung unter der kontinuierlichen Behandlung
zu verstehen? Die Erklärung liegt in der unzureichenden
Konstanz der inneren Objekte des Patienten. Die Funktion
der Objektkonstanz beinhaltet zumindest drei Qualitäten:
1. Die Fähigkeit, Abwesenheiten eines signifikanten
Objektes, d.h. einer emotional bedeutsamen Bezugsperson,
zu ertragen. Sie bildet sich aus der Erfahrung der hinreichenden
physischen Präsenz eines signifikanten Objektes
in sensiblen Entwicklungsphasen. 2. Die emotionale Objektkonstanz,
d.h. die Fähigkeit, starke emotionale Schwankungen
eines signifikanten Objektes ohne Kontaktverlust oder
eigene Einbrüche ertragen zu können. Sie entsteht
aus der Erfahrung einer emotionalen Erreichbarkeit sowie
Berechenbarkeit und Angemessenheit der frühen signifikanten
Objekte. 3. Die Stabilität der eigenen Affekte
und Emotionen, d.h. die Fähigkeit, von eigenen
starken Affekten nicht unter dem Verlust von Ich-Funktionen
überschwemmt zu werden. Sie entsteht aus der Erfahrung,
daß in sensiblen frühen Entwicklungsphasen
ein die Affekte und Emotionen aufnehmendes und entschärfendes,
somit beruhigendes Objekt zur Verfügung gestanden
hat.
Diese letzten beiden Qualitäten waren bei dem
Patienten unzureichend ausgebildet. Als er etwa ein
Jahr alt war, begannen die Eltern ein Haus zu bauen;
die Mutter scheint sich in dieser Zeit überfordert
gefühlt und an depressiven Erschöpfungszuständen
gelitten zu haben und war dadurch für den Patienten
immer mal wieder emotional nicht erreichbar. Den Vater
hat er aus den frühen Jahren als jemanden in Erinnerung,
dar unberechenbar war und ihn mit seinen affektiven
Ausbrüchen ängstigte. Aufgrund ihrer eigenen
depressiven Verfassung war die Mutter nicht in der Lage,
seine Ängste vor dem unberechenbaren Vater aufzunehmen
und zu entschärfen. Er erlebte also überwältigende
Ängste vor einem bedrohlichen väterlichen
Objekt sowie in solchen Zuständen oft das Fehlen
eines beruhigenden mütterlichen Objektes. Später
suchte er ein beruhigendes und präsentes Objekt
in seiner Ehefrau, die er sehr früh heiratete,
und in diversen Suchtritualen.
Bei seiner ersten Panikattacke hatte er die Zustimmung
und Unterstützung seiner Ehefrau für seine
Pläne, vor allem den Wechsel ins Ausland, verloren.
Er fühlte sich jetzt bei der Präsentation
allein und schutzlos seinem obersten Chef ausgeliefert
und fürchtete unbewußt einen affektiven Ausbruch
von ihm wie früher von seinem Vater. Seine Ängste
waren in dieser Konstellation für ihn nicht kontrollierbar.
Er erlangte eine Kontrolle über sie, als ich in
der Psychotherapie die Funktion eines schützenden
und beruhigenden Objektes wahrnahm. Dieser Mechanismus
funktionierte aber nur, solange ich präsent war,
die strukturelle Heilung, die Stabilisierung der Funktion
der Objektkonstanz konnte in der KZT nicht erreicht
werden. Daher traten bei etwas längeren Unterbrechungen
der Behandlung und nach der Beendigung der KZT die Angstsymptome
bald wieder auf.
Die Angsterkrankung dieses Mannes ist ein Beispiel
dafür, daß die Beschränkung auf die
Symptombeseitigung nicht ausreichend ist. Meine Befürchtung
ist allerdings, daß zukünftig die Kostenträger
im Gesundheitswesen immer mehr darauf dringen werden,
Behandlungen nur bis zur Symptombeseitigung zu bezahlen,
wie im TK-Modell geplant, und daß sie ein ätiologisch
begründetes Behandlungskonzept, das auch die Dispositionen
von Symptomen überwinden will, nicht mittragen
werden.
Ein Druck zu kürzeren Behandlungen wird aber nicht
nur aus den finanziellen Erwägungen der Kostenträger
entstehen, verkleidet z.B. als Qualitätssicherungsmaßnahme,
sondern auch aus verschärften Verteilungskämpfen.
Sie werden zwischen den Ärzten und den anderen
Berufen des Gesundheitswesens auf der einen Seite und
dem medizinisch-industriellen Komplex auf der anderen
Seite stattfinden. Tendenziell wird sich der medizinisch-industrielle
Komplex einen wachsenden Anteil der Umsätze und
Gewinne des Gesundheitssektors sichern, weil er die
stärkere gesellschaftliche Macht ist. Von ihm geht
längerfristig, auf Sicht von zwei bis drei Jahrzehnten,
auch die Gefahr aus, daß der Arztberuf als freier
Beruf unterminiert wird und gewissermaßen aushungert.
Innerhalb der Gesundheitsberufe wird es ebenfalls Auseinandersetzungen
um die Finanzmittel geben, weil ihr Anteil an den gesamten
Umsätzen und Erlösen im Gesundheitsbereich
abnehmen wird.
Mit dem stärkeren Auftritt des medizinisch-industriellen
Komplexes im Gesundheitswesen wird sich die Medizin
weiter in Richtung einer technischen Medizin entwickeln.
Die sprechende Medizin, wie sie durch die Psychotherapie
repräsentiert wird, wird verstärkt in Frage
gestellt werden. D.h. daß die Psychotherapieverfahren
unter einen stärkeren Legitimationsdruck geraten
werden und ihre Wirksamkeit nachdrücklicher werden
belegen müssen.
Die Infragestellung wird wesentlich durch Leitlinien
zu psychischen Erkrankungen geschehen, die primär
symptomorientiert konzipiert sind. Sie werden pharmakologische
Behandlungen favorisieren, weil von Pharmafirmen gesponsorte
Studien leichter und in viel größerer Zahl
zu erstellen sind als Psychotherapiestudien - diese
haben keine Geldgeber und sind methodisch komplizierter.
Bei einem allmählichen Verschwinden der Selbständigkeit
unter den Gesundheitsberufen wird auch die psychotherapeutische
Tätigkeit nicht unberührt bleiben. Ich kann
mir vorstellen, daß sie in verstärktem Maße
als Teil einer integrierten Versorgung im Rahmen von
Gesundheitszentren stattfinden wird, seien es nun MVZs
oder Formen der integrierten Versorgung aus einer Kombination
von ambulant und stationär. Dort wird Psychotherapie
in einem begrenzten Ansatz und stärker zielorientiert
durchgeführt werden, vermutlich mit störungsspezifischen
weitgehend vorgefertigten Behandlungsbausteinen. Längerfristige,
nicht vorgeplante Psychotherapien, die nicht nur der
Behandlung von Symptomen, sondern auch der Neuorientierung
im Leben dienen, werden wahrscheinlich seltener werden.
Zusammenfassend vermute ich, daß auch psychotherapeutische
Behandlungen einem Prozeß der gesellschaftlichen
Rationalisierung unterworfen werden mit verstärkten
Forderungen nach Effizienz, Vorhersagbarkeit, quantitativer
Erfaßbarkeit und Kontrolle durch Modularisierung
in Form von psychotherapeutischen Behandlungsmodulen.
Damit könnte man die oben von mir genannten Formen
der Industrialisierung - die technisch-prozessuale,
die strukturelle und die ideologische - erweitern um
den Begriff der interaktionellen Industrialisierung.
(Oktober 2007)
Literatur:
- Beck, U. (1986): Risikogesellschaft. Auf dem Weg
in eine andere Moderne. Suhrkamp, Frankfurt/M
- Bruns, G. (2001): Rationalisierung und Rationierung
- ein neues Denken in der Medizin und seine Bedeutung
für die Psychoanalyse. Psyche 55 (2001), 738
- 751
- Bundesministerium für Gesundheit - BMG (2007):
Gesetzliche Krankenversicherung - Krankenstand 1970
bis 2006
und Januar bis April 2007
- Ritzer, G. (1993): Die McDonaldisierung der Gesellschaft.
Fischer TB 1997
- Sennett, R. (1998): Der flexible Mensch. Die Kultur
des neuen Kapitalismus. Berlin Verlag, Berlin
- Weber, M. (1920): Die protestantische Ethik I. Eine
Aufsatzsammlung. Hrsg. von J. Winckelmann. Siebenstern,
Hamburg 1973
- Weber, M. (1922): Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss
der verstehenden Soziologie. 5. Auflage,
J.C.B. Mohr (Siebeck), Tübingen 1980
Oktober 2007
* Leicht gekürzte Fassung eines
Vortrags gehalten am 01.09.2007 vor der Akademie für
Medizinische Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer
Schleswig-Holstein, Bad Segeberg. Die Ursprüngliche
Fassung enthält detaillierte Kennzahlen zur Gewinnstruktur
der im Text angeführten Unternehmen.
**Autor: Georg J. Bruns, Prof. Dr. med.,
Dr. phil. habil., Professor für Soziologie an der
Universität Bremen, Nervenarzt, niedergelassener
Psychoanalytiker und Lehranalytiker der DPV in Bremen
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