Marianne Leuzinger-Bohleber: Psychoanalytische Erkundungen zu Depression und Hyperaktivität

Erstellt von Marianne Leuzinger-Bohleber | |   Erkrankungen und Therapie

Depressionen - die melancholia - begleiten die westliche Kulturgeschichte von Anfang an, wie uns die viel beachtete Ausstellung "Melancholie: Genie und Wahnsinn in der Kunst" in Paris und Berlin im Jahre 2006 erneut eindrucksvoll vor Augen führte.

Dennoch sprechen einige der heutigen Sozialwissenschaftler angesichts der dramatischen Zunahme von Depressionen davon, dass die Depression (und in anderer Weise auch das sogenannte ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom) zu Signaturen unserer Zeit avanciert sind, in der sich traditionelle Strukturen, Wertsysteme und darauf basierende, fest gefügte Verhaltenserwartungen weitgehend aufgelöst haben. Entgrenzungsphänomene und Flexibilisierungen von Lebensperspektiven ziehen einen Verlust an sozialer Sicherheit nach sich und machen die eigene Identität zum lebenslangen Projekt des Einzelnen. Der französische Soziologe Alain Ehrenberg erklärte die Depression zur Krankheit der zeitgenössischen (westlichen) Gesellschaften, deren Verhaltensnormen nicht mehr, wie etwa noch zu Freuds Zeiten, auf Schuld und Disziplin gründen, sondern auf Verantwortung und Initiative. Das spätbürgerliche Individuum scheint abgelöst durch ein Individuum, das die Vorstellung hat, "alles ist möglich", und geprägt ist von der Angst um seine Selbstverwirklichung, die sich leicht zum Gefühl der Erschöpfung steigern kann. Der ständige, oft nicht bewusste Wunsch, ein ganz besonderes, originelles, von anderen bewundertes und möglichst in den Medien beachtetes Leben zu führen, wird zu einem Druck zur Individualisierung, der in Versagens-, Scham-, und Insuffizienzgefühle und schließlich in depressive Symptome münden kann. Die Depression wird so zur Tragödie der Unzulänglichkeit.

Depressiven Patienten in tragenden therapeutischen Beziehungen zu Einsichten in die Hintergründe ihres subjektiven Leidens an solcherart empfundenen Unzulänglichkeiten zu verhelfen und sie dadurch von unbewussten Zwängen und Einschränkungen zu emanzipieren gehört nach wie vor zu den wesentlichen Zielen psychoanalytischer Behandlungen. Analytiker und Analysand versuchen gemeinsam, die Symptome zu entschlüsseln, die den Depressiven mit ungelösten Konflikten seiner Vergangenheit verbinden und unbewusst sein Denken, Fühlen und Handeln mitbestimmen. Einsichten in die unbewussten Quellen eigener Reaktionsweisen, vor allem in frühere konflikthafte, pathogene Beziehungsmuster, werden in der therapeutischen Beziehung durchgearbeitet und befreien den Patienten von unbewussten Fesseln. Er kann vermehrt erkennen, warum er auf manche Anforderungen in seiner individuellen und gesellschaftlich mitbestimmten Realität mit Depressionen reagiert. Dadurch gewinnt er sukzessive seine Lebensinitiative zurück, kann äußere Wirklichkeiten kritisch reflektieren und das Leiden daran direkt ertragen, ohne darüber erneut depressiv zu erkranken. Sigmund Freud hat diesen Prozess mit der bekannten Formulierung charakterisiert, es gehe in einer Psychoanalyse darum, "neurotisches Elend in gemeines Unglück" zu verwandeln. In seinem Gesundungsprozess wird sich der Depressive wieder eher als Herr (oder Frau) des eigenen Hauses fühlen, "sich mit seinen eigenen - statt mit ihm fremden - Kleidern schmücken", aus seinem Rückzug und dem ständigen schmerzlichen Blick in einen verengt-verzerrenden Spiegel herausfinden und seine aktuellen Beziehungen als Mann oder Frau aktiver gestalten können. (Ich beziehe mich hier auf die Darstellung der "Melancholia" des kolumbianischen Malers Fernando Botero, die einen depressiven, transvestitischen Mann zeigt, der sich in einem viel zu kleinen Spiegel betrachtet. Botero legt seiner Darstellung der Melacholie das berühmte Bild von Albrecht Dürer zugrunde.) Leiden, Verlust und Trauer neben Momenten des Glücks, der Freude und der Befriedigung werden psychisch als unverzichtbare Dimensionen der menschlichen Existenz akzeptiert. Auf Antidepressiva, die sich in Akutphasen der depressiven Erkrankung, besonders bei einem drohenden Suizid, oft als unverzichtbare Krücken erwiesen haben, kann nun weitgehend verzichtet werden. Denn Pillen verschaffen zwar Erleichterung und erweisen sich zuweilen sogar in der Überbrückung einer schweren Krise als lebensrettend, doch vermitteln sie keine Einsichten in die Ursachen solcher Krisen und Erkrankungen und schon gar nicht so etwas wie Glück!

Die Erkenntnis des Selbst gepaart mit dem emotional intensiven Durcharbeiten krankhafter, unbewusster Beziehungsmuster in der neuen, haltenden, therapeutischen Beziehung - ist, so die Auffassung der Psychoanalyse, die schmerzliche Voraussetzung für seelische Gesundheit, Beziehungsfähigkeit und Kreativität. Daher sehen psychoanalytische Autoren depressive Erkrankungen immer in Zusammenhang mit Entwicklungsprozessen, vor allem mit Fehlentwicklungen bedingt durch unbewusste Konflikte und Phantasien, und zwar im Bereich eines differenzierten, integrierten, realistischen Selbst- und Identitätsgefühls sowie im Bereich der Fähigkeit, ausreichend befriedigende, reziproke, interpersonelle Beziehungen aufzunehmen und zu gestalten.

Um dies anders zu formulieren: Psychopathologische Störungsbilder, wie die Depression (oder auch ADHS), werden nicht als klar abgrenzbare Erkrankungen betrachtet, die auf spezifischen genetischen oder biologischen Faktoren beruhen, sondern als Fehlentwicklungen beziehungsweise -anpassungen, mit denen ein Individuum versucht, gravierende und dauerhafte Unterbrechungen seiner normalen psychischen Entwicklung zu bewältigen. Zudem wird die Depression weniger als krankhafter Zustand, sondern eher als ein Prozess betrachtet, der abhängig von inneren und äußeren Bedingungen abläuft.

Schon relativ kurze psychoanalytische Therapien, die auf einem solchen Verständnis von Depressionen beruhen, haben sich als erfolgreich bei der Behandlung depressiver Patienten in einer akuten Lebenskrise oder während einer ersten Erkrankung, besonders im jugendlichen Alter, erwiesen, wie dies kürzlich der Wissenschaftliche Beirat für Psychotherapie aufgrund der Studien, die Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen, erneut feststellte. Psychoanalytische Therapien wurden - ebenso wie verhaltenstherapeutische - als "wissenschaftlich anerkannte Verfahren" ausgewiesen. Doch erfordert die Behandlung der zunehmenden Zahl chronifizierender Patienten weiterhin eine große gemeinsame Anstrengung aller Fachleute auf diesem Gebiet. Patienten, die an chronifizierten Depressionen - meist verbunden mit sogenannten Persönlichkeitsstörungen - leiden, erzielen nur mit Langzeitbehandlungen eine nachhaltige Besserung ihres Zustandes.

Welche Individuen, welche menschlichen Schicksale verbergen sich hinter einer Diagnose "chronische Depression"? Lassen Sie mich dies kurz am Beispiel einer Frau illustrieren, die wir im Rahmen einer großen repräsentativen Ergebnisstudie psychoanalytischer Langzeittherapien untersucht haben:

Frau N. wurde von ihrem Hausarzt in eine Psychoanalyse geschickt, weil sie unter extremen psychosomatischen Symptomen - ohne nachweisbare organische Ursache - und gravierenden, chronifizierten Depressionen litt. "Der ganze Körper tat mir weh", sagte die inzwischen fast Sechzigjährige im Studieninterview. Zudem befand sie sich vor Beginn der Behandlung in einer massiven Ehekrise und hatte große Probleme mit ihrem (verwahrlosten) adoleszenten Sohn. Frau N. schilderte, dass sie in der Psychoanalyse verstanden habe, wie ihre traumatischen Erfahrungen während des Zweiten Weltkriegs sowohl die psychosomatischen Symptome als auch ihre schweren Beziehungskonflikte unbewusst determiniert hatten. Sie flüchtete als Dreijährige mit ihrer Mutter aus Ostpreußen und lebte einige Jahre in einem Flüchtlingslager. Eine entscheidende Erinnerung in der Behandlung war, dass sie - als Sechsjährige - sah, wie die an Typhus erkrankte Mutter auf einer Bahre weggetragen wurde - wahrscheinlich tot -, doch vermutete Frau N., dass ihre wiederkehrenden Alpträume auf ihre kindlichen Phantasien während dieser traumatischen Ereignisse hinweisen könnten, die Mutter sei noch am Leben gewesen und lebendig begraben worden, weil sie (möglicherweise aufgrund ödipaler Todeswünsche) sie nicht gerettet habe. Da der Vater in Russland gefallen war, wurde sie als Vollwaise in eine Pflegefamilie gegeben. In der Therapie erinnerte sie sich an die entsetzliche Einsamkeit und Ohnmacht: Sie wurde oft von ihrem Pflegevater körperlich misshandelt und von der Pflegemutter als billige Arbeitskraft im Haushalt eingesetzt. Daher flüchtete sie als Vierzehnjährige aus der Pflegefamilie und arbeitete als Verkäuferin, bis sie ihren Mann kennen lernte und heiratete. In beeindruckender Weise schilderte sie ihren jahrelangen Kampf, ihren beiden Kindern eine "gute Mutter" zu sein. Sie entdeckte in der Psychoanalyse, dass ihre schweren Krankheiten unter anderem auch durch die unbewusste Überzeugung determiniert waren, sie werde - wie ihre Mutter - ihren Kindern "wegsterben".

Sie hatte durch viele Krankenhausaufenthalte und Kuren ihren eigenen Kindern zahlreiche frühe Trennungen zugemutet - außer ihrer fehlenden inneren Sicherheit bezüglich ihrer "mütterlichen Funktionen und Fähigkeiten" wohl einer der Gründe für die emotionale Verwahrlosung ihres Sohnes. Sie erzählte, dass es für sie nur dank der professionellen und gleichzeitig warmherzigen Beziehung zu ihrer Analytikerin möglich gewesen sei, sich nochmals den Schrecken ihrer Kindheit zuzuwenden und schließlich zu erkennen, wie sehr sie immer noch durch unverarbeitete Erfahrungen und vermeintliche Wahrheiten, wie die eben erwähnte Überzeugung, ihr stehe kein besseres Schicksal zu als ihrer Mutter, determiniert war. So zeigten diverse Phantasien, beispielsweise die angstvolle Vorstellung, auch ihre Analytikerin werde ihr plötzlich "wegsterben" und sie hilflos zurücklassen, wie gegenwärtig und immer noch wirksam ihre traumatischen Kindheitserfahrungen auch in aktuellen Beziehungen noch waren. Die Einsichten in solche Zusammenhänge erlebte sie wie eine große Befreiung, die nicht nur zu einem Überwinden der chronischen Depressionen und einer neuen Lebensqualität führte, sondern vor allem ihre Beziehung zu ihrem Mann und ihren Kindern verbesserte. So erzählte sie, dass für sie zwar das Herausfinden aus den jahrzehntelangen Depressionen zentral gewesen sei. Doch das wichtigste Ergebnis ihrer Psychoanalyse sei gewesen, dass sie die Weitergabe ihrer traumatischen Erfahrungen an ihre Kinder "noch im letzten Moment etwas abmildern konnte - mein Sohn holte während seiner Jugendzeit vieles nach und hat sich stabilisiert".

Frau N. war eine der fast 130 interviewten Patienten in psychoanalytischen Langzeitbehandlungen, die die Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) in einer Katamnesestudie mit insgesamt 400 Probanden untersucht hat. Bei den Probanden handelte es sich mehrheitlich um Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und schweren Depressionen Neben ihren eigenen Aussagen beurteilten wir den Behandlungserfolg auch anhand von "objektiven Kriterien" (Rückgang der Gesundheitskosten) sowie von Einschätzungen psychoanalytischer und nichtpsychoanalytischer Experten. Die chronisch Depressiven unter ihnen hatten - ohne Rückfall - ihre Depressionen nachhaltig überwunden. Über 80 Prozent von ihnen waren durchschnittlich sechseinhalb Jahre nach Abschluss ihrer Behandlungen nachhaltig mit den erzielten Ergebnissen zufrieden. Im Hinblick auf die Kosten, die aus der Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise den Aufenthalten in Krankenhäusern resultierten, die Krankenkassen viel Geld sparen könnten, wenn sie den Patienten, die mit Kurztherapien nicht zu behandeln sind, zur richtigen Zeit die richtige Behandlung zukommen ließen.

Das Ergebnis ist umso erstaunlicher, als das National Institute for Mental Health (NIMH) in einer Nachuntersuchung seiner wohl bedeutendsten Depressionsstudie feststellen musste, dass 75 Prozent der depressiven Patienten nach allen Formen der Kurztherapie einen Rückfall innerhalb von fünf Jahren erleiden, bei 50 Prozent von ihnen die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt und 20 Prozent nicht auf antidepressive Medikamente reagiert.

Um die nachhaltige und die auf autonomer Selbstentfaltung der Patienten beruhende Wirksamkeit psychoanalytischer Langzeitbehandlungen weiter nachzuweisen, führen wir zurzeit eine große prospektive Vergleichsstudie zur Wirksamkeit psychoanalytischer verglichen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungen bei chronisch depressiven Patienten durch. (Weitere Informationen zu der Studie unter www.sfi-frankfurt.de) Gerade die chronischen Patienten stellen für alle Therapieverfahren eine große Herausforderung dar, denn die Wirksamkeit aller Formen von Kurztherapien bei leichteren depressiven Erkrankungen ist längst gut empirisch nachgewiesen (allerdings meist ohne lange Katamnesen). Wie die Kollegen im Kompetenznetzwerk Depression engagieren sich auch Psychoanalytiker im "Psychodynamischen Netzwerk gegen Depression" flächendeckend hier in Deutschland und in vielen europäischen Ländern in der Prävention und den vielen Formen der Krisenintervention, Beratungen und Kurztherapien.

Eine der zentralen ethischen Fragen im Bereich der Behandlung von Patienten mit seelischen Störungen ist, ob die Patienten in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, welche Art der Therapie - zum Beispiel eine psychiatrisch-medikamentöse, eine verhaltenstherapeutische oder eine psychoanalytische - für ihn den meisten Erfolg verspricht. Alle diese "wissenschaftlich anerkanntem Verfahren" wählen unterschiedliche Zugangsweisen aufgrund unterschiedlicher erkenntnistheoretischer Positionen, eines unterschiedlichen Menschenbildes und unterschiedlicher Methoden und Behandlungstechniken. Manche Patienten, auch schwer depressive, fühlen sich eher durch das oben skizzierte emanzipatorische Erkenntnisinteresse der Psychoanalyse angezogen, andere ziehen den pragmatischen Zugang der Verhaltenstherapie vor. Aus meiner Sicht ist es - im Sinne einer differentiellen Indikation - ethisch unverzichtbar, dass der erwachsene Patient umfassende Informationen erhält, damit er - zusammen mit dem Fachmann - selbst entscheiden kann, welchen Weg er wählen möchte, um aus seiner jeweils ganz persönlichen und durch sehr spezifische Faktoren geprägten Art der Depression herauszufinden.

Eine analoge Problematik stellt sich für die Eltern von sogenannten ADHS-Kindern. Unbestritten gibt es auch hier verschiedene Wege, mit den Problemen dieser Kinder umzugehen, von der Behandlung mit Amphetaminen, einer kombinierten Psychopharmako- und Verhaltenstherapie bis hin zu psychoanalytischen Behandlungen.

So konnten wir in der kürzlich durchgeführten Frankfurter Präventionsstudie die Wirksamkeit eines ganzheitlichen, psychoanalytischen, nichtmedikamentösen Präventionsprogramms nachweisen. (siehe auch unter www.sfi.de ) Wir zeigten dabei auf, dass sich hinter einer scheinbar homogen beschreibbaren Symptomatik (ADHS) sehr verschiedene Kinderschicksale und mögliche Ursachen verbergen: eine (hirn)organische Komponente; eine besondere Begabung, Vitalität und Kreativität; ein Leiden an den vielen Faktoren einer "veränderten Kindheit"; eine Frühverwahrlosung; ein kindlicher Bewältigungsversuch erlittener Traumatisierungen; eine Manifestation latenter Trauer und Depression oder unverstandene kulturelle Faktoren beim Zusammentreffen von Kindern in Bildungsinstitutionen einer globalisierten Welt. Das Verstehen der individuellen Hintergründe einer ADHS-Symptomatik ist unverzichtbare Voraussetzung, um diesen Kindern einen eigenständigen, kreativen und dauerhaften Umgang mit ihrer inneren Regulierungsstörung zu ermöglichen. Wir konnten auch empirisch nachweisen, dass das nichtmedikamentöse, pädagogisch-psychoanalytische, "verstehende" Präventionsprogramm zu einem statistisch signifikanten Rückgang von aggressivem und sozial desintegriertem Verhalten führt.

Aufgrund neuerer Studien mit Hilfe bildgebender Verfahren ist durchaus anzunehmen, dass sich unterschiedlichste neurobiologische oder psychosoziale Faktoren auch in der Funktionsweise des Gehirns niederschlagen. Medikamente, wie zum Beispiel Ritalin, ein hochwirksames Amphetamin, beeinflussen offensichtlich hyperaktives Verhalten. Doch ist dabei zu bedenken, dass Medikamente zwar in manchen familiären und pädagogischen Eskalationssituationen das letzte Mittel darstellen, doch gleichzeitig ein wirkliches Verstehen der erwähnten individuellen (und oft auch unbewussten) Gründe für das hyperaktive Verhalten verhindern. Stattdessen vermitteln sie dem Kind eine latente, für das Selbstwertgefühl höchst problematische Botschaft: "Ohne Medikamente bist du ein Wesen, das unfähig ist, seine eigenen Impulse und Affekte so zu kontrollieren, dass es für andere tragbar ist."

Zudem nimmt Dauermedikation dem Gehirn als selbstregulierendem System die Möglichkeit, sich korrigierend und adaptiv zu entwickeln. Schließlich sind die Langzeitfolgen eines medikamentösen Eingriffs in das kindliche Gehirn noch weitgehend unbekannt.

Daher besteht weiterer Bedarf an interdisziplinären Analysen der individuellen, familiären, institutionellen und psychosozialen Gründe für das Zunehmen von ADHS in Zeiten sich verändernder Kindheiten. Zudem brauchen wir weitere, methodisch sorgfältige Studien mit langen Zeiträumen der Nachuntersuchung und - vor allem - finanziert durch unabhängige, möglichst öffentliche Geldgeber.

Januar 2008

* Autorin: Marianne Leuzinger-Bohleber, Dr.phil., Professorin für Psychoanalyse an der Universität Kassel, geschäftsführende Direktorin des Sigmund Freud Instituts in Frankfurt, Lehranalytikerin der DPV, niedergelassene Psychoanalytikerin in Frankfurt

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